食品接触材料检测申请表-北测.doc

※附页《检测产品/部位清单》表格为本申请表的一部分，如果检测项目或者检测材质数比较多时填写； 此检测申请表的传真件、复印件均有效，检测结果仅对来样负责。 ATC-FM-057-05 V03东莞实验室：广东省东莞市南城区莞太路白马路段345号检测科技园 ATC-FM-057-05 V03 深圳实验室：深圳市宝安西乡三围奋达科技创意园E栋1楼 苏州实验室：江苏省昆山市周市镇民管路8号 食品接触材料检测申请表 报告编号： FOODSTUFF TESTING APPLICATION FORM (Please fill in English/Chinese请用中、英文填写) 客服专员：Tel：0769-2330 Fax：076923305600 Email： @ ★ 一份申请表对应一份报告（加出语言报告除外）。如加出中文或者英文报告，将另外收取费用。 ★ 下列填写的信息将显示于报告上，请务必认真确实填写。报告完成后如需修改内容，将收取报告修改费。 ★ 如出英文报告请用英文填写如下信息 。 Applicant 申请商 Name： 名称： Address： 地址： Contact Person 联络人： Tel 电话： Email 电邮： Fax 传真： Manufacturer制造商 Name： 名称： Address： 地址： Sample Description 样品描述 Sample Name 产品名称： Model No. 产品型号： Lot No. 批号： Material 材质（多材质请到第二页填写）： 产品用途： Contact with foodstuff Features 接触食物特性 □一次性使用 □重复性使用 其余见附表勾选 Test Item 检测项目 （请双击方框然后点选中） FORMCHECKBOX EU欧盟1935/2004/EC FORMCHECKBOX France法国 DECREE No 2007-766 DGCCRF FORMCHECKBOX 2002/72/EC 2007/19/EC FORMCHECKBOX Japan Food Sanitation Law 日本食品卫生法 FORMCHECKBOX 84/500/EC FORMCHECKBOX China Food Sanitation Law 中国食品卫生法 FORMCHECKBOX Germany德国LFGB FORMCHECKBOX Other tests其它项目： FORMCHECKBOX USA美国FDA Service Type 服 务 类 型 FORMCHECKBOX Regular Service 5 working days 正常服务 5个工作日 FORMCHECKBOX Express Service (40%Surcharge) 3 working days 加急服务(40%附加费) 3个工作日 FORMCHECKBOX Emergency Service(100% Surcharge) 1.5 working days 特急服务(100%附加费) 1.5 个工作日 Report Requirements 报 告 要 求 FORMCHECKBOXNTEK Report 北测报告 FORMCHECKBOX Chinese Report 中文报告 FORMCHECKBOX English Report 英文报告 FORMCHECKBOX Both English and Chinese reports (RMB100 surcharge) 中英文报告(加收100元人民币) FORMCHECKBOX One report of all products 所有产品出一份报告 FORMCHECKBOX Report individually分开出报告 FORMCHECKBOX One report of all test items 所有检测项目出一份报告 FORMCHECKBOX Report individually分开出报告 Signature or Seal 客户签名： Date 日期