四川省综合医院评审标准（2011版2-220病历.docVIP

四川省综合医院评审标准（2011版） PAGE 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 20.病历管理（34分）。 1.建立院、科两级病案管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表（7分）。 2.严格按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的《门诊病历评审标准》书写门诊病历（4分）。 3.严格按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的《急诊病历评审标准》书写急诊病历。（4分）。 监控与管理急诊观察记录（2分）。 实施住院运行病历质量监控（3分）。 6.实施终末病历（归档病历）质量监控（4分）。 7.病案统计管理（10分） （1）病案是医院医、教、研的重要数据源，向医务工作者提供方便灵活的检索方式和准确可靠的统计结果，它的管理范畴包括，病案首页管理；ICD-10国际疾病分类；ICD-9-CM-3国际疾病手术操作分类；姓名索引管理；病案的借阅；病案的追踪；病人随诊管理等（8分）。 （2）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成相关数据报送工作，数据真实可靠（2分）。 1、病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录。 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标准》等有关规定，重点检查职能部门督查记录与改进措施以及临床持续性改进的相关记录。 3、每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训。 4、每月有环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。建立病历质量监控、评价、反馈制度。每年至少开展一次病历质量评比或评价活动及记录。 5、甲级病案率≥90%。无丙级病历。 规范书写门诊病历；门诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 规范书写急诊病历；急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 规范书写急诊观察记录；记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊观察抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 每月有对运行病历环节质量监控，建立病历质量监控、评价、反馈制度。 规范书写住院病历 1、有病案管理制度及合理的工作流程，重点检查是病历归档、借阅及复印制度。 2、用ICD-10进行疾病诊断分类。 3、用ICD-9-CM进行手术分类。 4、定期制作医疗统计及分析报表、报告。 5、病案首页计算机管理系统运行情况。 无丢失病案。 完成卫生行政部门规定的相关数据报送工作。 1 1 1 2 2 4 4 2 3 4 0.5 2 2 0.5 2 1 2 未按照相关规定执行扣1分。职能部门无督查记录或改进措施不得分；改进措施不落实不得分。 未按照《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标准》等有关规定，不得分。 抽查培训记录，培训未达到100%的，各扣0.5分。 无环节质量监控（运行病历）或终末质量监控（归档病历），各扣1分。 抽查出院病历30份，运行病历20份。甲级病历低于90%或有丙级病历，不得分。有2份乙级病历不得分。抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的，一票否决。 抽查门诊病历10份，未按照《基本规范》和《标准》书写，不规范每份扣1分；检查医生未书写门诊病历倒扣10分。 抽查急诊病历10份，未按照《基本规范》和《标准》书写，不规范每份扣1分；抢救病人未书写抢救记录扣2分；检查医生未书写急诊病历倒扣10分。 抽查观察记录10份，未按《基本规范》和《急诊观察记录评审标准》书写，不规范每份扣0.5分；抢救病人未书写抢救记录不得分；检查医院无急诊观察记录倒扣10分。 抽查医院运行病历监控情况。无监控记录扣1.5分；结果无反馈扣1分；抽查运行病历20份发现有缺陷扣2分。 1.抽查30份归档病历。未按《基本规范》和《住院病历评审标准》书写病历，1份病历扣0.2分； 2.发现乙级病历1份扣5分； 3.发现丙级病历倒扣10分。 无制度及合理的工作流程不得分；借阅、复印制度执行缺陷扣0.25分。 抽查5份非手术病历，ICD-10分类不正确每份病历各扣0.4分。 抽查5份手术病历，手术分类ICD-9-CM不正确扣0.4分。 未达到要求扣0.25分，未完成医院管理要求的各种医疗指标报表扣0.25分。 未建立病案首页标准库，不能对首页内容进行复合检索，扣1分；未建立随访管理，扣0.5分；未完成疾病监测、死亡监测及网络直报，扣0.5分。 丢失病案的不得分，并倒扣10分。 未完成不得分。