儿童急性上呼吸道感染临床路径1.docVIP

儿童急性上呼吸道感染临床路径 （2016年版） （一）适用对象。 第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J15.901） （二）诊断依据。 根据《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社） 1.上部呼吸道的鼻和咽部的急性感染，病情轻重程度相差大，一般年长儿轻，婴幼儿重。鼻部症状如鼻塞、鼻涕、发热、咽痛，婴幼儿可有呕吐、腹泻。重症为高热、头痛、乏力、咳嗽，可引起高热惊厥、急性腹痛。 2.查体咽喉壁淋巴组织充血、淋巴结肿大，疱疹性咽炎咽部可有疱疹、溃疡。急性扁桃体炎扁桃体表面可见斑点状白色渗出物。 3.病毒感染一般白细胞数偏低或正常，细菌感染时白细胞数多增高，严重者可减低，但是中性粒细胞百分数仍增高。 （三）治疗方案的选择。 根据《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社） 1.充分休息、解表、清热、预防并发症。 2.病毒感染多用中药，细菌感染应用抗生素，支持疗法、局部治疗。 （四）标准住院日为3-5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901急性上呼吸道感染疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）C反应蛋白（CRP）、病毒抗体； （3）肝肾功能、血电解质、心肌酶谱； 2.根据患儿的病情，怀疑脓毒症时做降钙素原（PCT）、血培养；怀疑EBV感染时做外周血细胞形态；有反复呼吸道感染者细胞免疫、体液免疫等。 3. 必须复查的检查项目。 （1）血常规、CRP （2）肝肾功能、电解质（必要时）。 （七）药物选择与使用时机。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行 （八）出院标准。 1.一般状况良好。 2.连续3天腋温＜37.5℃。 （九）变异及原因分析。 1.合并以下并发症，导致住院时间延长: （1）感染自鼻咽部蔓延至附近器官，如鼻窦炎、喉炎、中耳炎、颈部淋巴结炎、上颌骨骨髓炎、支气管炎、支气管肺炎等。 （2）病原菌通过血液循环播散到全身，细菌感染并发败血症时可导致化脓性病灶，如皮下脓肿、心包炎、腹膜炎、关节炎、骨髓炎、脑膜炎、脑脓肿、泌尿系感染等。 （3）由于感染和变态反应，可发生风湿热、肾炎、肝炎、心肌炎、紫癜、类风湿病及其他结缔组织病等。 2. 诊断时须与其他疾病鉴别，如流感、过敏性鼻炎、急性气管支气管炎、细菌性肺炎、传染性单核细胞增多症、及各种发疹性疾病等，还要与重症感染早期鉴别。 二、急性上呼吸道感染临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J15.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-5天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-5 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房，初步确定诊断 □ 对症支持治疗 □ 病情初步评估，有可能出现的并发症并向患者家属告知病情 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 观察病情鉴别诊断，了解是否有严重并发症 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □根据检查结果及治疗反应再次评估病情 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项 □ 上级医师查房，同意其出院 □ 完成出院小结 □ 出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项，如加强护理、改善营养以及环境等，避免诱发因素 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 儿科护理常规 □ 根据病情饮食 □ 对症处理 □ 合并细菌感染时抗菌药物 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血、尿、便常规 □ 肝肾功能、电解质、心肌酶、 □ 病毒抗体、CRP □ 必要时PCT、血培养、细胞免疫、体液免疫、外周血细胞形态等 □ 必要时心电图 □ 其他医嘱 长期医嘱： □ 儿科护理常规 □ 根据病情饮食 □ 对症处理 □ 合并细菌感染时抗菌药物 □ 其他医嘱 临时医嘱： □复查异常化验指标，必要时血培养、骨穿等检查 □其他医嘱 出院医嘱： □ 出院 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 观察患者病情变化 □ 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名