中心静脉插管的并发症和处理.pptVIP

* * * 插管并发症: 病例 操作结束时, 穿刺部位明显出血 压迫止血 CXR显示导管位于右侧颈内静脉远端 插管并发症: 病例 操作结束12小时后, 患者出现构音困难, 吞咽困难及左侧偏瘫 复查头颅MRI 右侧额叶, 顶叶和颞叶新发脑梗塞灶 颈动脉超声 无颈动脉狭窄表现 导管位于右侧颈动脉内 插管并发症: 病例 立即拔除导管 后遗症: 永久性神经系统障碍, 包括左侧偏瘫 最后入住长期养护院 中心静脉插管后的CXR 影像学确认导管位置通常十分可靠 还能够发现其他并发症, 如气胸或血胸 导管位置正确时, 尖端应位于腔静脉 – 心房交界处, 即右主气管水平 如果导管位置不够深, 则难以区分动脉或静脉系统走行 插管并发症: 病例 CXR显示导管尖端位于颈动脉; 注意这是锁骨下静脉插管 CXR显示导管位置正确, 尖端位于腔静脉—心房交界处 插管并发症: 颈内静脉插管后出现神经系统障碍提示动脉损伤或血栓(气栓)经右向左分流造成反常栓塞 临床症状即刻出现提示为气栓 临床表现延迟出现提示为动脉穿刺伴血栓形成和栓塞 减少插管并发症 尽可能考虑使用PICC 仅允许有经验的医生进行插管操作 优先使用锁骨下路径 需要进行颈内静脉插管时采用超声引导 插管前的体位 减少插管并发症 使用最严格的无菌隔离措施 使用洗必太溶液消毒穿刺部位 考虑使用抗生素浸润的导管 每日评价使用导管的必要性, 及时拔除无须使用的导管 减少插管并发症的综合措施 督促医院承诺降低插管并发症 宣传各项措施 进行中心静脉插管培训 保证充足的物品供应 如果操作者违反无菌技术, 护士有权进行干预 监测各种并发症发生率, 并进行反馈 中心静脉插管: 管腔冲洗 间断输液, 用药或取血后 成人 使用0.9%生理盐水10 ml冲洗各个管腔, 然后… 使用肝素(10 U/ml) 1 ml冲洗各个管腔 至少每12小时重复进行管腔冲洗 儿童 使用0.9%生理盐水3 ml ( 4 kg)或1 ml ( 4 kg)冲洗各个管腔, 然后… 使用肝素(10 U/ml) 1 ml冲洗各个管腔 至少每8小时重复进行管腔冲洗 插管并发症: 导管阻塞 导管阻塞的原因 血栓形成 沉积物 导管打折 冲洗对于维持管腔通常非常重要 若无法冲洗管腔, 应检查导管是否阻塞 若未发现阻塞迹象并无法进行冲洗, 应注意患者是否出现静脉阻塞, 颈静脉充盈或手臂肿胀的表现 PRACTICE PEARL 不要用力冲洗导管! 导管完全阻塞的处理: rtPA 需要有经验的人员进行操作 所需物品 手套 三通 x 1 0.9% NS 30 ml 10 ml注射器 x 2 肝素帽 x 1 70%酒精或其他消毒剂 rtPA 2 mg/2 ml (3 ml注射器) 夹闭阻塞的导管腔 摘下肝素帽, 连接三通(注意无菌操作) 导管完全阻塞的处理: rtPA 使用10 ml注射器抽取1 – 2 ml 0.9% NS, 连接到三通的远端腔 使用第二个10 ml注射器抽取10 ml 0.9% NS, 供以后使用 将含有2 mg/ml rtPA的3 ml注射器与三通的近端相连接 将三通与盛有0.9% NS的注射器相通 打开夹闭的导管腔 轻柔地拉动注射器的针栓至10 ml刻度, 清除导管内参与的液体. 之后将三通与rtPA注射器相通. 此时在管腔内形成的负压将使rtPA进行导管腔内 导管完全阻塞的处理: rtPA rtPA保留在管腔内2小时 2小时后, 将三通再次与10 ml注射器相通, 并进行回抽. 如果发现回血, 抽血5 ml并弃去, 将盛有10 ml 0.9% NS的第二个注射器与三通相连接, 并进行冲洗 注意: 体重10 – 30 kg的儿童, rtPA的容量应为导管死腔的110%, 且不超过2 mg/ 2 ml; 体重 10 kg的儿童, rtPA容量不应超过死腔容积. 不应用力进行rtPA的冲洗 新生儿应抽回血0.5 ml, 弃去后用1 ml 0.9% NS冲洗; 儿童则分别为1 ml和3 ml 导管完全阻塞的处理: rtPA 如果导管腔仍然阻塞, 可重复上述操作 如果2次处理后仍然阻塞, 应通知医生 一旦导管通畅, 应夹闭导管, 去除三通, 在无菌情况下连接新的肝素帽 如果导管暂不使用, 应使用肝素进行冲洗 使用rtPA后应观察2 – 4小时. 无需卧床休息. 但需要注意过敏反应, 出血, 发热或呼吸困难等表现 导管部分阻塞的处理: rtPA 导管部分阻塞的原因 纤维素鞘形成 小的凝血块 导管可冲洗, 但无法回抽血液 如果回抽时注射器内无回血 改变患者体位(如抬高上臂) 深呼吸 Valsalva动作 Trendelenberg体位 膝胸位 无效时应通知医生 导管部分阻塞的处理: rtPA 需要有经验的人员进行操作 所需物品 手套 0.9% NS 30