肝胆手术室麻醉科病例讨论记录(二)-假胰岛素瘤.doc

病例讨论 2012年7月19日 主持人：张汉相 病例汇报者：骆佳 参与人员：肝胆麻醉科全体人员 病例汇报 患者刘敦苹，女，45岁，体重55Kg.因怀疑胰岛细胞瘤？胰头癌？拟行胰十二指肠切除术。继往高血压病史，未进行正规治疗。 除CT提示胰头部占位外，无其它阳性病史。外科诊断考虑：无症状型胰岛细胞瘤 麻醉过程 患者入室血压 160/100 mmHg，心率80次/分。其余无特殊。 常规诱导插管（咪达唑仑、芬太尼、异丙酚、维库溴胺）后，血压降至140/90，行右侧颈内静脉穿刺，左桡动脉穿刺。 手术开始（9：30分）后，血压波动在 150~120/110~70mmHg之间，通过加深麻醉深度和分次给予佩尔地平基本能控制。 当时考虑由于本身的高血压以及麻醉深度不够引起，未引起重视。 手术开始后3小时（12：30），外科医生开始分离肿瘤组织，此时发现血压波动明显，最高时达 180/120mmHg,而且通过原来的方法不能控制。 仔细观察，发现血压的波动和外科医生操作密切相关。 此时，我们应该如何处理和分析此例病人? 立即与外科医生沟通，发现只要外科医生一碰肿瘤，血压剧升松开后血压回落至 100/60mmHg 左右。 于是，外科暂停手术，请泌尿科教授及主任会诊后都建议放弃手术，因肿瘤位于腹腔干，分离困难，极易损伤血管而大出血，但外科医生自己坚持继续手术。 在外科医生讨论过程中，我们已经用上硝普钠，并且快速注胶体2000ml，同时通知血库大量合血。 手术继续进行，虽然用上了硝普钠但仍然波动明显最高时达 200mmHg。 此时可否使用酚妥拉明？ 16：30分，终于切除肿瘤，肿瘤切除后， 血压降 至 120/80mmHg. 无需用儿茶酚胺类升压药。 术中共输注液体8690ml:代血浆2500ml,红细胞 2400ml,血浆2040ml,晶体1750ml. 出血2200ml CVP维持在10~14 mmHg. 术毕拔管回病房。 最终冰冻结果提示：异位嗜咯细胞瘤。 讨论： 1.胰岛细胞瘤的患者的临床表现和实验室检查？ 2.该患者在手术中是否该高度怀疑存在嗜咯细胞瘤？ 3.嗜咯细胞瘤的病理生理？ 4.嗜咯细胞瘤患者术前准备的要点？ 5.嗜咯细胞瘤患者麻醉的要点？ 6.已经怀疑嗜咯细胞瘤，是否有必要取活检后终止手术，待准备充分后再次手术？ 7.如果继续手术存在哪些风险，应该如何预防和处理？ 发言情况： 骆佳：胰岛细胞瘤的患者的临床表现主要是有，Whipple三联征，血糖低于2.8mmol/L，患者在口服或静脉应用葡萄糖后症状缓解，可能出现低血糖诱发的儿茶酚胺释放症（心慌、出汗、心动过速、饥饿），神经性低血糖，脑组织缺乏葡萄糖（人格改变、精神错乱、昏迷）等临床表现。 廖孝芸：内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化。肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤产生去甲肾上腺素和肾上腺素，以前者为主；肾上腺外的嗜铬细胞瘤（除外主动脉旁嗜铬体）只产生去甲肾上腺素（因为去甲肾上腺素转变为肾上腺素，需要高浓度的皮质醇激活苯乙醇胺N-甲基转移酶，此条件只有肾上腺髓质及主动脉旁嗜铬体才具有此条件）阵发性高血压：为嗜铬细胞瘤特征性表现。基础代谢增高（但血清甲状腺激素与甲状腺摄131I率皆为正常）。糖代谢紊乱，肝糖原分解加速，胰岛素分泌受抑制，血糖升高，糖耐量降低，可发生糖尿。 龙迎曦：嗜咯细胞瘤患者术前准备事项主要包括几个方面：1）术前补液：长期高儿茶酚胺水平，外周血管收缩，血管床缩小，循环血量一般比正常减少20-50%，血液浓缩，血细胞比容及血红蛋白均有增加。 2）术前用药：1.α-受体阻滞剂:长效药物---酚苄明或哌唑嗪:主要用于术前准备，控制高血压，解除末梢血管床的张力；短效药物---酚妥拉明：用于诊断嗜铬细胞瘤和控制突发高血压及危象；2 β -受体阻滞剂:主要用于控制心动过速、心律失常等，并非需常规使用；只有在α-受体阻滞剂发挥作用后，而β -受体处于相对兴奋，表现为心动过速或心律失常时才使用，如美托洛尔，短效的艾司洛尔，以循环功能稳定为标准）；且术前不用阿托品。2 β -受体阻滞剂:主要用于控制心动过速、心律失常等，并非需常规使用。 张琴琴：我认为嗜铬细胞瘤麻醉处理的要点术前准备是非常关键的部分，包括：应用α受体阻滞剂 + β受体阻滞剂 ；其次是纠正可能存在的血容量不足。 2.术前药物准备，应根据嗜铬细胞瘤患者分泌儿茶酚胺的类型而定。 郑贤军：嗜铬细胞瘤术前药物与类型有关：1)以分泌肾上腺素为主的病人，临床表现以心率增快为主，血压增高可不明显，术前准备应以β受体阻滞药为主。2)以分泌去甲肾上腺素为主的病人，主要临床表现为