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河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院 住院病历首页 姓名 科别 内科 病房 病床号 住院号 姓名： 籍贯： 性别：女 地址： 年龄： 婚姻：丧偶 入院日期： 2006.11.24 08:30 民族：汉族 采集日期： 2006.11.24 08:40 职业： 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠 过敏史： 主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。 现病史：缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、 恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过 140/90mmH，g 最高达 160/105mmH，g 诊断为“高血压病” ，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压 控制于 130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。 1 天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、 视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟 “高血压病 2 级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常， 体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝 炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史， 预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射 性物质接触史，无不良生活嗜好。 月经史：16----54 ，无痛经、阴道异常出血。 婚育史: 已婚，育有 4 个子女，配偶已故，子女均体健。 家族史: 父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结 核病”传染病史者。 第 1 页 姓名 科别 内科 床号 住院号 体 格 检 查 T ：36.3 ℃ P ：84 次/ 分 R ：21 次/ 分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未 见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、 颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄 染，结膜无充血， 双侧瞳孔等圆等大， D=3m，m对光反射灵敏； 耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物， 乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压 痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对 称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈 正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正 常，位于左锁骨中线第 5 肋间内 0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率 84 次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率 84 次/ 分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、 水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张， 腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/ 分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢 关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头 肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅 助 检 查 暂缺。 初步诊断：高血压病 2 级 糖尿病？ 记录者： 第 2 页 河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院 首次病程记录 姓名 科别 内科 床号 住院号 病 程 记 录 2006.03.20 16：00 患者，*** ，男，57 岁，以“腹胀 3 个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月。”为主诉入院。 入院前 3 个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、 及黑便，无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视，故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧， 1 个月前 出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降 5 斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕 吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出 血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症 状无改善，今再次就诊我院， 门诊查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB ：47.7mol/L，DB：15.1mol/L， K:3.45mol/L, 肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化