巡诊泌尿外科腔镜诊治—肾及肾上腺疾病.pptx

泌尿外科腔镜诊治—肾及肾上腺疾病CASE 1M/50，头晕、头胀5月余，发现右肾上腺占位1月。血压160/110 mmHg，降压药物治疗缓解不明显。查体无阳性发现。腹盆增强CT+肾上腺薄扫：右肾上腺结节，大小约1.4*1.2cm，增强后可见中度强化。24hUFC、血浆ACTH(8AM)、 24h尿儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ(立位)、 醛固酮(立位)均正常。CASE 1腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术CASE 2M/56，发现右肾占位4天。肾及肾上腺平扫+增强CT：右肾上极可见直径约为2.6cm的结节影，增强后明显强化，考虑肾CA可能性大。血肿瘤标志物：CA724、NSE升高。既往：高血压、冠心病史。个人、家族史无殊。查体：无阳性体征。CASE 2全麻下行机器人辅助，腹腔镜右肾探查，肾部分切除术腹腔镜技术的历史1. 1901年德国医生Georg Kelling用膀胱镜通过狗的腹壁插入腹腔进行观察，并通过注入空气膨胀腹腔，并称其为体腔镜检查。 腹腔镜技术的历史2. 1933年Fervers首次报道了腹腔镜下肠粘连松解术。当时他以氧气制造气腹，用电刀松解粘连，当他接通电流时，腹腔内立刻发生了爆炸。因此，他是第一个建议把做气腹的气体由空气或氧气改为二氧化碳气体的人。腹腔镜技术的历史3.电视腹腔镜时代（1987年至今）1987年Philippe Mouret完成世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术。1991年美国Clayman首次成功施行腹腔镜肾切除术。CO2 气腹机监视器光源 摄像头器械台病 人病 人麻醉台腹腔镜图像信号术者助手CO2CO2腹腔镜器械腹腔镜器械腹腔镜器械腹腔镜器械器械内窥镜气腹针持针器钛夹钳器械超声刀血管钳标本袋器械穿刺套管针（Trocar）手助环器械LigaSure 血管闭合系统hem-O-lock 夹解剖手术入路1.经腹腔入路操作空间大、解剖标志明显、视野清楚，可同时处理双侧尿路病变。对腹腔脏器干扰大，可出现脏器损伤、肠麻痹、肠粘连、腹腔感染等并发症。2.腹膜后途径更符合泌尿外科解剖特点，入路更直接，干扰腹腔脏器小，极少发生脏器损伤、肠粘连及腹腔感染等并发症。明显肥胖、有腹膜后手术史、病灶周围粘连明显以及双侧病变者更适宜经腹腔途径。经腹腔入路肾上腺切除术体位：患侧抬高45°-60°的斜卧位，利于腹腔脏器向健侧推移。肾上腺手术一般放置3个套管即可。穿刺点分别位于平12肋缘下锁骨中线、腋中线、腋前线处。经腹腔入路肾上腺切除术经腹腔入路肾上腺切除术腹膜后入路肾部分切除术体位：完全健侧卧位，腰部垫枕，充分延伸肋弓与髂嵴之间的距离。常规采用三通道：A腋后线十二肋下；B腋前线肋缘下；C腋中线髂嵴上。腹膜后入路肾部分切除术腹膜后入路肾部分切除术机器人辅助，腹腔镜肾部分切除术可更有效地进行肿瘤切除和肾 脏重建等操作；同时拥有＜30 min 的安全热缺 血时间；与单纯腹腔镜手术相比，手术 时间稍短，肾缺血时间及出血 量明显缩短，住院时间无明显 差别，并发症略少。传统开放性手术切口（以肾上腺手术为例）经腰入路：需切断11肋经腹入路：可行正中切口或肋缘下切口，肋缘下切口可延伸成完整的V形处理双侧病变。开放性手术切口腹腔镜术后切口腹腔镜手术与开放性手术开放性手术腹腔镜手术切口大，瘢痕明显小，美观平均手术时间长短术中出血量多少术后肠道回复时间长短平均住院时间长短治疗效果相当开放手术是腹腔镜手术的基础，也是外科医生处理复杂情况和微创手术严重并发症的“最后手段”。进展：经自然腔道肾部分切除术（动物实验）利用雌香猪，在输尿管硬镜下剪开膀胱前壁，置入自制经膀胱Trocar，建立经膀胱路径。在输尿管镜引导下，利用高频针状电刀穿刺胃壁，用球囊扩张后导入胃镜。在胃镜的引导下，经膀胱Trocar放入腹腔镜超声刀，游离肾脏动静脉，置入血管阻断夹阻断肾动脉血供后，利用末端可弯剪刀切除部分肾下极实质。经皮置入２-０ V-loc线，连续缝合关闭肾脏缺损，恢复肾脏血供。置入拇指手套，装入标本并从膀胱取出。进展：经自然腔道肾部分切除术（动物实验）A: Cutting the wall of bladderB: Inserting the ureteroscope into abdomenC, D: Incising the wall of stomach with the needle knife进展：经自然腔道肾部分切除术（动物实验）Thank you for your attention