从住院医师规范化培训角度看冠心病患者非心脏手术.ppt

谢谢！ * 从住院医师规范化培训角度学习《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识》 铁岭市中心医院麻醉科 王守田 二0一八年四月二十一日 从住院医师规范化培训角度学习《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识》 麻醉前访视、术前评估及麻醉方法的选择 实验室检查 患者有没有特殊注意事项（麻醉关注点） 做为一名住院医师你如何选择麻醉方法及术中并发症的处理 术后管理 总结 麻醉前访视、术前评估及麻醉方法的选择 手术类型 评估 既往病史及用药 实验室检查 麻醉方法的选择 外科手术的紧迫性分级及评估级别 外科手术紧迫分级 时间限制 评估级别 紧急手术 6小时内 行非常有限或很少评估 急诊手术 6～24小时内 行有限评估 限期手术 6周内 需要术前评估风险 择期手术 1年内 需要术前评估风险 2014 ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南 知识点 ACC/AHA：非心脏手术风险分级 风险级别 手 术 MACE发生率 高 主动脉及主要大血管 外周血管 通常5% 中 颈动脉内膜剥离术 头颈外科手术 胸腔、腹腔内 矫形外科 前列腺 一般为1～5% 低* 门诊** 内镜 浅表 白内障 乳腺 一般为1% MACE：主要心血管不良事件（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中） *一般不需要进一步的心脏检测；**指同一天入院并在当日返回家的手术 欧洲心脏学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）：患者体能状态（FC） 代谢当量（METs） 各种活动能量需要的估测值 1MET 能否照顾自己？ 能吃饭、穿衣或使用卫生间？ 能否室内散步？ 能否在平路上干轻活？ 能否在平路上以3.2～4.8km/h的速度行走1～2个街区 能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？ 4METs 能否上一楼或爬上小山波？ 能否以6.4km/h的速度在平地行走？ 能否短距离跑步？ 能否在家里干重活如擦地板、提重物或搬重家具？ 能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、网球 双打、棒球 或足球 10METs 能否能下剧烈运动，如游泳、网球单打、足球、蓝球或滑雪？ ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步， 常借助代谢当量（METs）进行FC评估 近期心肌梗死（4周）或不稳定心绞痛 近期PCI（6周）、既往PCI 术前用药的管理 药品名称 服用或不服用 权衡利弊 其 他 β受体阻滞剂 服用 不建议预防应用 他汀类药物 服用、需用立即服用 阿司匹林 服用 P2Y12受体阻滞剂 氯吡格雷停5天 + ACEIARB 当天停药 血流动力学不稳、血溶量↓、肌酐↑ 可乐定、CCB 服用 利尿剂、地高辛 服用 CID 治疗手段 术后手时推迟至 停双抗时间（正常服药） 球囊扩张 14天 14天 BMS 30天 30天 DES 最好1年；180天 12月 BVS 知识点 知识点 手术名称 阿司匹林 替代用药 颈动脉手术 术前、术后 氯吡格雷 外周血管手术 双抗、三重抗个体化 心脏手术 CVD终生服用；CABG当日；新CVD行CABG个化 PCI 4~6周，双抗；停P2Y12时，用阿司匹林 术后尽快应用P2Y12 阿司匹林 预防 一级预防 二级预防 三级预防 相关知识 实验室检查 除正常检查外 心电图：中高危12导联 左室功能的评估 运动试验 无创药物负荷试验 围术期冠状动脉造影：不推荐常规造影 左室功能评估 适应证 原因不明的呼吸困难 逐渐加重的呼吸困难 临床状态改变心衰 有左心功能障碍，稳定，1年内没评估 运动试验 无创药物负荷试验：多巴酚丁胺（高危+METs4） 知识点 患者有没有特注意事项（麻醉关注点）——心肌缺血 预防、监测、治疗 知识点 答题要点 病人因素 手术因素 麻醉因素 其他因素 预　　防 监　　测 治　　疗 降低心率（50～80bpm） 心电图 治疗心动过速 维持正常血压（基础值±20%） 有创动脉压力监测 治疗高血压 维持正常LVEDV 中心静脉压力监测 治疗低血压 充足的动脉氧含量 肺动脉导管（PAC） 维持血液携氧能力SpO2≥95 Hb≥85 正常体温 TEE 防治低体温 心 肌 缺 血 药　　物 分　　类 主要机制 输注剂量 去氧肾上腺素 血管收缩剂 α受体