石家庄城镇职工医保慢性病病种认定表.docVIP

附件2 石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表 单位名称(档案寄存机构)： 姓名 性别 年龄 联系方式 卡号 身份证号 病情概况（本人或接诊医师帮助填写） 首次发病时间_____年____月____日，主要症状： 近期复查诊断结果： 申请人：_________ _____年___月___日 申请慢性病病种 用人单位或档案寄存机构意见 盖章 年 月 日 专家组 意见 签名：