对骨关节炎诊治指南的理解与应用医学.pptVIP

对 “骨关节炎诊治指南”的 理解与应用 广医二院 高崇荣 骨关节炎诊治指南 (2007年版) 中华医学会骨科学分会 1．背景 骨关节炎(Osteoarthritis，OA)，世界上最常见的关节病 “指南”对OA诊治提供规范化指导 “指南”仅为学术性指导意见 2.概述（1） OA由多种因素引起的软骨为主关节病； 其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关； 病理特点:关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质及滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力； 2.概述（2） 中老年者多见，女性多于男性。60岁以上患病率可达50％ ，75岁则达80％ ；致残率可高达53％ OA好发于负重大、活动多的关节，如膝、颈腰椎、髋、踝、手等关节 3. 分类 OA可分为原发性和继发性两类： 原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系 继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等 4. 临床表现（1）症状与体征 关节疼痛 初期为轻、中度间断性隐痛，休息时好转，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛，局部压痛，肿胀时尤明显； 关节僵硬 早晨起床时关节僵硬及发紧感，活动后缓解，持续时间较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。 4. 临床表现（2）症状与体征 关节肿大 部分膝关节因骨赘形成或关节积液造成 骨摩擦音 由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音，多见于膝关节 活动度下降 软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或不能完全伸直或活动障碍 4. 临床表现（3）X线查与实验室检查 非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。 实验室检查 伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。 5.膝关节OA诊断标准 1.近一月内反复膝关节疼痛 2.X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成 3.关节液（至少两次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml 4.中老年患者（≥40岁） 5.晨僵≤30分钟 6.活动时有骨摩擦感（音） 6. 治疗 目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量 治疗原则：非药物与药物治疗相结合的综合治疗，方案应个体化 6.1非药物治疗（1） 自我行为疗法：适量活动，减少不合理的运动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯 减肥：有氧锻炼(如游泳、自行车等) 功能训练：如膝关节在非负重下屈伸活动，以保持关节最大活动度 6.1非药物治疗（2）  物理治疗: 热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、TENS等 行动支持: 主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等 改变负重力角线 根据畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋 6.2 药物治疗（3）全身镇痛药 用药原则： ① 用药前进行风险评估，关注潜在内科病 ② 根据患者个体情况，剂量个体化 ③ 尽量使用最低有效剂量，避免过量用药 及同类药物重复或叠加使用 ④ 用药3个月，根据病情选择检查血、大 便常规，大便潜血及肝肾功能。 6.2 药物治疗（4）全身镇痛药 用药方法 ① 一般选用对乙酰氨基酚，最大量 不超过4g/d ② 对乙酰氨基酚效果不佳者，在权衡胃肠、 肝、 肾、心血管疾病风险 后，可使用NSAIDs， 若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或选 择 COX-2抑制剂 ③ NSAIDs治疗无效或不耐受患者，可使用曲马 多、阿片类镇痛剂 6.2 药物治疗（3）关节腔注射 透明质酸钠 可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注前应抽关节液 糖皮质激素 对NSAIDs治疗4～6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs，可行关节腔内注射糖皮质激素。但不主张随意应用，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次 6.2 药物治疗（5）软骨保护剂 软骨保护剂 包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状 6.2 外科治疗（1） OA外科治疗的目的： ①进一步协助诊断； ② 减轻或消除疼痛； ③ 防止或矫正畸形； ④ 防止关节破坏进一步加重； ⑤ 改善关节功能； ⑥综合治疗的一部分。 6.2 外科治疗（2） OA外科治疗的方法 ① 游离体摘除术； ②关节清