柳州工人医院药物临床试验伦理初始审查申请表.docVIP

柳州市工人医院伦理委员会 AF/SQ-02/02.0 第 PAGE 2 页 共 NUMPAGES 3 页 药物临床试验伦理初始审查申请表 申请日期 项目受理号 方案名称 主要研究者 研究单位及承担科室 协作研究者 联系方式（手机） 研究期限 申请状态 □ 新方案 □ 作必要修改后的重审案 研究类型 □I期，□II期， □III期， □IV期， □生物等效性试验，□其他 方案