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责任护士十知道模板 一、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史 二、主要诊断：第一诊断 三、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心 理情况 四、主要辅助检查的阳性结果 五、用药情况、治疗目的 六、主要护理问题以及护理措施 举例： 一、一般资料： 27 床，彭灿平，男， 46 岁，主管医生：姚能云，他是一个商人，自费病人， 经济条件一般，一直由老婆照顾，照顾细心周到，无过敏史。 二、主要诊断： 1: 、右侧额叶脑出血并破入脑室 2 、蛛网膜下腔出血 三、主要病情：因头痛 7 小时于 11 月 22 日 10:20 平车入院。入院时神清，语利，急性痛苦 面容，双侧瞳孔等大等圆，约 3mm大小，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈抗二横指，四 肢肌力肌张力正常。 现患者神清语利， 诉头痛较前好转， 无呕吐及抽搐， 指导进食低盐 低脂饮食，患者食纳差，睡眠欠佳，小便正常，暂未解大便，绝对卧床休息，有焦虑情 绪。 四、主要辅助检查的阳性结果： 11 月 22 日 CT:1: 、右侧额叶脑出血并破入脑室 2 、蛛网膜 下腔出血 11 月 23 日检验结果回报：总蛋白 59.1g/L 白蛋白 18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L 白蛋白 18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L 11 月 26 日复查 Na130.9mmol/L 五、用药情况、治疗目的 : 入院时告病危，中心吸氧 2L/ 分，心电监护，测 BP、P、R、神志、 瞳孔 Q4h，静滴醒脑静护脑，依达拉奉去氧自由基，甘露醇脱水降颅压， EACA止血，欣 维补充营养， 口服尼莫地平解除脑血管痉挛， 颅痛定止痛。 11 月 26 日加用 0.9%氯化钠 500ml 静滴补钠。 六、主要护理问题： 1、舒适的改变——头痛 2：生活自理缺陷 3：潜在并发症——再出血 4：焦虑 5：便秘 6：潜在并发症——营养低于机体需要量 7：潜在并发症——皮肤完整性受损 护理措施（每一个护理措施针对一个相对应的护理问题）： 1、遵医嘱按时使用各种药物， 减轻患者的头痛， 提供安静舒适的环境， 避免各种不良刺激。 各种治疗护理工作集中进行，减少对患者的影响。 2、满足生活上的各种需要，做好各项基础护理，如：床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、 大小便的护理等。提供可口的饮食，增进患者的食欲。 3、嘱绝对卧床休息，避免不必要的搬动。翻身时动作一定要缓慢，避免突然抬高头部或剧 烈搬动头部。避免用力排便。遵医嘱按时使用各种药物治疗，备抢救车于床旁，随时准 备抢救。严密观察患者的病情变化，做好各项护理记录。发现异常及时通知医生并做好 相应的抢救。 4、给予心理护理，讲解疾病知识，取得患者及家属的配合。嘱家属多关心贴贴患者，给予 心理支持。 5、指导进食粗纤维食物或易于通便的食物，如：香蕉，捣碎的苹果，蜂蜜，绿叶蔬菜等。 遵医嘱使用通便的药物。 6、讲解营养的重要性，提供合理的膳食，食物多样化，嘱少量多餐，加强营养。评估每天 的进食量，遵医嘱使用静脉补充营养。 7、讲解皮肤护理的重要性，做好防压疮的护理。 附加： 1、现存的护理问题先提，潜在的问题后提。 2、对身体造成严重影响的护理问题先提，影响不大的后提。 3、针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。