母婴保健许可申请登记表.docxVIP

PAGE 1 受理编号：豫卫母婴机构申( )第 号 受理日期： 年 月 日 母婴保健技术服务机构执业许可 申请登记书 申请机构： （公章） 河南省卫生和计划生育委员会制  机构名称 《医疗机构执业许可证》登记号 机构地址 邮政编码 办公电话 传 真 法定代表人 床位数 联系人 电话 手机 电子邮箱 申请技术 服务项目 □产前诊断 （□遗传咨询 □医学影像 □细胞遗传学 □分子遗传学 □生化免疫学） □产前筛查 （□遗传咨询 □医学影像 □细胞遗传学 □分子遗传学 □生化免疫学） 提交材料清单（均为一式一份，装订成册。所有复印件上均须加盖单位印章）： 1、《母婴保健技术服务机构执业申请登记书》； 2、《医疗机构执业许可证》副本复印件； 3、可行性报告（开展产前筛查技术服务的机构,需提供产前诊断技术服务机构接 受其筛查病例后续诊断及质量控制工作的意见书）； 4、科室设置及人员基本情况表； 5、产前诊断（筛查）技术服务专业人员情况表及《母婴保健技术考核合格证书》 复印件； 6、产前诊断（筛查）技术服务设备情况表； 7、开展产前诊断技术的规章制度。  省辖市卫生计生行政管理部门初审意见 经初审，符合本行政区域内规划要求，其人员、设备、场地均达到有关标准，同意申报。 负责人签字： （公章） 年 月 日 行政许可 申 请 人 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 医疗机构（公章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 行政许可 受理机关 承办人： 年 月 日  科室设置及人员基本情况表 机构名称： 职工总数： 序号 科室设置 诊疗科目 面积M2 床位数 设备种类数 卫生技术人员 总人数 其中：高级 职称人员数 1 妇产科 妇科 产科 妇女保健 遗传 生殖 其它 2 儿科 儿内 儿外 新生儿 儿童保健 其它 3 医学影像 超声 核磁 X线 心电 脑电 神经肌肉电 其它 4 检验科 分子遗传 细胞遗传 生化免疫 常规检验 生化检验 其它 5 病理科 6 内科 7 外科 8 麻醉(手术)科 9 皮肤科 10 口腔科 11 耳鼻喉科 12 眼科 13 其它科室 14 护理 合计 序号 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业及从事本专业年限 《母婴保健技术考核合格证书》编号 初次取得《母婴保健技术考核合格证书》时间 母婴保健技术服务 批准项目 产前诊断（筛查）技术服务专业人员情况表 机构名称： 产前诊断（筛查）技术服务设备情况表 机构名称： 设备名称 数量 设备名称 数量 B超室 生化免疫室 B型超声仪附穿刺引导装置 紫外分光光度计 实时彩色多普勒超声诊断仪 荧光分光光度计 超声工作站（图文管理系统） 酶标仪 计算机 全自动时间分辨荧光免疫仪 其它 pH计 半自动分析仪 电泳仪 离心机 细胞遗传室 风险分析软件 普通双目显微镜 计算机 三筒研究显微镜附显微照相设备 其它 倒置显微镜附显微照相设备 超净工作台 分子遗传实验室 二氧化碳培养箱 符合卫生部《临床基因扩增检验 普通离心机 实验室管理暂行办法》规定的 恒温干燥箱 “临床基因扩增检验实验室基本 自动纯水蒸馏器 设置标准”（请列出重点设备） 恒温水浴箱 普通电冰箱 PCR仪 荧光显微镜 低压、高压电泳仪 分析天平 凝胶成像系统 恒温培养箱 台式高速离心机 普通天平 移液器 计算机 冰箱 分析天平 恒温水浴摇床、振荡器 紫外分光光度计 三用紫外分析仪 计算机 备注：表格不够，可另外付纸。