脑卒中的分型分期治疗(建议草案).docVIP

KKME---专业医学搜索引擎/ 脑卒中的分型分期治疗(建议草案) 2000年广州全国脑血管病专题研讨会上黄如训，郭玉璞整理了了脑卒中的分型分期治疗(建议草案) 脑卒中是多种原因导致脑血管受损的一组疾病，脑组织损害是产生临床症状的病理基础。脑损害有一个发生、进展的动态过程，在临床上可划分为不同的病期，有相应的主要病理改变，在治疗上必然各有其侧重点。在急性期的治疗是至关重要的，更应采取积极合理的治疗措施，才能取得较好的效果，其中最关键的是据临床表现、病因及病理进行分型。总之，脑卒中的治疗目标是减轻脑损害，恢复正常功能，因此脑卒中的治疗必须选择针对性强的个体化方案，才能取得良好效果，而分型分期是个体化治疗的核心。 一、缺血性脑卒中 目前的治疗主要有改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降低颅内压、支持疗法及对症处理等。 1.分型治疗脑梗死有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗死、心源性脑梗死、腔隙性脑梗死等。在临床上最实用的是急性期确定梗死部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗死灶及确定范围。目前正研究用MRA或DWL/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用OCSP分型和结构性影像CT分型。 (1)OCSP分型： ①全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍;同向偏盲;偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。 ②部分前循环梗死(PACI)：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示MCA远段主干、各级分支或大脑前动脉(ACA)及分支闭塞引起的中、小梗死。 ③后循环梗死(POCI)：表现为各种程度的椎基动脉综合征。可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。 ④腔隙性梗死(LACI)：表现为腔隙综合征。大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。 (2)CT分型：按解剖部位分为大脑梗死、小脑梗死和脑干梗死。其中大脑梗死又可分为： ①大梗死：超过一个脑叶，5cm以上。 ②中梗死：小于一个脑叶，3.1～5cm。 ③小梗死：1.6～3cm。 ④腔隙性梗死：1.5cm以下。 ⑤多发性梗死：多个中、小及腔隙梗死。 (3)治疗：在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用措施之外，还须注意各类型的重点： ①大梗死(TACI或部分POCI)：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗(3～6小时)内符合条件者可紧急溶栓。 ②中梗死(PACI、较重的POCI)：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 ③小梗死(较局限的PACI、较轻的POCI)：缓和的改善脑血循环。 ④腔隙性梗死：改善脑血循环。 ⑤多发性梗死：按轻重情况，分别采用小或中梗死的治疗方案。 2.分期治疗典型的脑梗死，主要是大、中梗死(TPCI、部分的POCI及PACI)，在临床上可按病程分为三期。 (1)急性期(1个月)：主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。 第一阶段(发病24小时或48小时内)①在3～6小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。②不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤(克栓酶、降纤酶)、抗凝(低分子肝素)或抗血小板制剂等治疗。③未行或不溶栓者，应依据临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂(尼莫地平、氟桂嗪)、低分子右旋糖酐等。④改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂(ATP、辅酶A)、维生素制剂(C、E)、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。⑤抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早(24小时)应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象者，宜手术减压。⑥加强护理，防治合并症，有条件者入住中风病房或重症监护室。⑦须输入液体者，在最初12或24小时内不宜用葡萄糖液，可用706代血浆、林格氏液等。 第二阶段(3～14天)主要是抗脑水肿降低颅内压，改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。 第三阶段(15～30天)以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二分阶段的方法，可酌情加用中药、