非小细胞型肺癌治疗的回顾和展望总结.docVIP

非小细胞型肺癌治疗的回顾和展望半个世纪以来，就世界范围而言，肺癌在流行病学上呈现为两个趋势。第一个趋势是随着吸烟、被动吸烟、环境污染尤其是大气污染的等致癌因素的增加，肺癌的发病率及死亡率以每十年增加一倍的速度上升着。“今年（2001年）美国将有104,000人被诊断为肺癌，同时将有941,000人死于此病[1]”。很多发达国家尤其是西方发达工业国家如美国，英国，法国，德国，荷兰，瑞典，肺癌占到男性常见恶性肿瘤的第一位，在女性的常见恶性肿瘤中占第二或三位。另一个趋势就是肺癌组织学类型在男女性别中的显著变化。鳞癌的发病率在男性中占的比例大幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加），腺癌的发病率在女性中则继续增长。由于肺癌的发病率在增高，而治疗方法又没有取得突破性的进展，使得肺癌已经成为恶性肿瘤中威胁人类健康的头号杀手。肺癌在病理学上一般被分为小细胞癌、大细胞癌、腺癌、鳞状细胞癌四大类。由于在治疗方法和预后方面不同，临床上肺癌一般被分为两大类：小细胞癌和非小细胞癌。小细胞癌生长迅速，很多病例在确诊时就已有肺外的转移，对放疗和化疗比非小细胞癌敏感。另外大细胞癌、腺癌、鳞状细胞癌这三类约占肺癌病理类型的75%－80％，由于在治疗方法上相似，所以统称为非小细胞癌[2]。肺癌自从被发现以来，很长一段时间仅仅行单一的手术治疗，生存率一直没有显著的提高，后来随着了放射治疗和化学治疗方法的出现，在结合手术治疗的基础上生存率有了一定程度的提高，近期又出现了免疫治疗、基因治疗、激光治疗以及冷冻治疗等一系列新的治疗方法，为进一步提高肺癌的治疗效果甚至根治肺癌带来了新的希望。但是到目前为止还没有找到任何经证实的疗效超过手术治疗的方法，手术在可切除的肿瘤中仍然作为首选的治疗方法。由于非小细胞型肺癌占到肺癌全部病理类型的绝大多数，而且对其进行了大量的研究，取得了很多成果。所以下面主要就非小细胞肺癌的治疗的方法做一个简要回顾和展望。以期能从中优选出对各期的非小细胞型肺癌治疗的最好方法。手术治疗：对于Ⅰ，Ⅱ期的肺癌来说，手术切除是标准的治疗方法，此外，对某些Ⅲ期的肺癌，手术切除也被证明能提高远期生存率。（1）确定手术的可行性：手术之前对患者进行详细的评估和充分的术前准备有助于降低术后的复发率和死亡率。当FEV1和FVC低于预测值的30%时，肺切除术通常被认为是禁忌症。如果术后FEV1的预测值是800ml或更高，则认为患者可耐受手术。当肺功能的测试结果处于临界值时，就需要加测最大耗氧量来确定手术的可行性。研究表明VO2max低于10ml/kg/min时将出现高的手术死亡率，而当VO2max大于20ml/kg/min时几乎没有死亡率[3]。近期的心肌梗塞，无法控制的充血性心力衰竭，无法控制的心律失常均是手术的禁忌症。肿瘤的胸膜转移，远处淋巴结的转移（N3），直接侵袭（T4）也都属于手术的禁忌症。（2）手术方式：标准的术式包括全肺切除术，肺叶切除术，肺段切除术[2]。在选择术式的过程中必须考虑以下两个方面的要求：尽可能多的切除肿瘤组织，同时又尽可能多的保留有功能的肺组织。在这两者中权衡利弊才能选择到最有利于患者的术式。手术切口一般采用后外侧切口，在第五或第六肋间隙进入胸腔，这种切口对大部分医生而言都可以提供良好的术野。另外，从第三肋间入胸的前部切口也经常被使用，特别是对肺功能处于临界状态的患者而言，能取得比后外侧切口更好的手术效果。由于能降低术后支气管胸膜瘘的发生率，自动的吻合装置在进行肺切除术时得到了广泛的使用。术后应常规放置胸导管用于引流空气，血液及其它液体。肺叶切除术在肺癌的标准术式中使用得最为常见，虽然术后即刻肺功能的丧失比预计的要多，但是一段时间以后肺功能可以恢复到预计的水平。袖状肺叶切除术经常用于原发肿瘤位于肺叶开口的病例。而对于肿瘤超过一个肺叶，支气管内肿瘤，以及肿瘤侵入支气管中间部，则应行双肺叶切除术。有研究表明，对于T1N0的患者，肺叶切除术和肺段切除术，楔形切除术相比，在患病率和死亡率上没有明显的差别。行肺叶切除术与行更小手术的患者相比，术后肺功能没有显著的差异。局部的复发率（5%）则要显著低于那些行肺段切除术或楔形切除术的病例（15%）[4]。全肺切除术用于行肺叶切除术不能完全切除肿瘤并且能耐受手术的患者。肺段切除术常用于小的周围型肺癌，这种手术不仅能够完全切除肿物还能够最大限度地保留患者的肺功能。虽然前瞻型的临床随机对照实验表明肺段切除术相比肺叶切除术而言有更高的术后肿瘤复发率，但实际上两者在术后36个月的生存率上并没有明显的差异[4]。对那些高危或肿瘤小而没有淋巴结转移的患者而言楔形切除术可能是一个比较好的选择。回顾性的研究表明对于那些经过选择的患者楔形切除术的效果与标准的肺叶切除术相似，然而来源于LCSG的数据表明楔形切除术不论与肺叶