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兰州市公安局交通警察支队 道路交通事故认定书（简易程序） 第 号 事故时间 年 月 日 时 分 天气 事故地点 当事人 驾驶证或身份证号码 联系方式 交通方式 机动车类型、牌号 保险公司 交强险凭证号 交通事故事实及责任 □财产损失事故 □受伤当事人伤势轻微，各方当事人一致同意适用简易程序处理 当事人： 交通警察： 年 月 日 损害赔偿调解结果 当事人： 交通警察： 年 月 日 当事人对交通事故认定有异议的，可以自道路交通事故认定书送达之日起三日内提出书面复核申请。同一事故的复核以一次为限。损害赔偿有争议的，当事人可以申请人民调解委员会调解，或者向人民法院提起民事诉讼。 注：此文书存档一份，交付各方当事人各一份。可使用无碳复写纸制作。 受 案 登 记 表 单位名称（盖章）：