医学知识教导-蛛网膜下腔出血.ppt

蛛网膜下腔出血 李致富 2012年12月7日 定义 蛛网膜下腔出血（SAH）：指各种原因使脑表面的血管破裂出血或脑实质出血后血液流入蛛网膜下腔的统称。 蛛网膜下腔在哪呢？ 分类 1.自发性：分原发性和继发性两种。 原发性：各种原因引起软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。 继发性：脑实质内的血管破裂出血血液穿破脑室或实质，流入蛛网膜下腔。 2.外伤性 好发部位 好发于动脉分叉部，80-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见。原因：因动脉分叉部弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下逐渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发 临床表现 1、可见任何年龄段： 30-60岁间好发于动脉瘤，女性多于男性， 青少年患者多见于脑血管畸形者， 50岁以上发病者多以动脉硬化多见。 临床表现 2、诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒等;少数可在安静条件下发病。 3、先驱症状：1/3的患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心呕吐等警告性渗漏症状。 临床表现 4、主要症状 突然起病，多以剧烈难以忍受的头痛开始，可放射至枕后或颈部。常伴有恶心、呕吐。并持续不易缓解或进行性加重。可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数有癫痫发作。少数动脉瘤破裂导致大出血的病例，在剧烈头痛呕吐后随即昏迷，出现去大脑强直，甚至很快呼吸停止而猝死。 临床表现 5、脑膜刺激征 明显的颈项强直，凯尔尼格（Kerning）征和布鲁律斯基（Bruzinski）征阳性。 6、眼底改变 可见在视乳头周围、视网膜前即玻璃体膜下出血。 脑膜刺激征 1、颈项强直 ：病人去枕仰卧，下肢自然伸直，医生左手托起病人枕部，看有无强直。 脑膜刺激征 2. Kernig征：病人仰卧，先将一侧膝关节、髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上， 伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。 脑膜刺激征 Kernig征 脑膜刺激征 3. Brudzinski征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。 脑膜刺激征 Brudzinski征 临床表现 7、临床表现差别很大，轻者没有明显的症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。 8、60岁以上老年SAH患者表现不明显，头痛较轻、脑膜刺激征不显著，而意识障碍和脑实质损害症状较重，如精神症状较明显，其他并发症出现率高。 并发症 1.再出血 是 SAH致命的并发症。出血后一 个月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色 2.脑血管痉挛 是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死 3.脑积水 急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关 辅助检查 颅脑CT 是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔高密度出血征象 脑脊液检查 常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常 DSA 可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值 MRI 在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。 1、突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病； 2、如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。 3、 应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。 治疗 SAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。 内科处理 外科手术 内科处理 一般处理 降颅压治疗 防治再出血 防治迟发性血管痉挛 放脑脊液疗法 一般处理 发病后进行心电监护，注意心律失常，给氧。须绝对卧床4-6周，头部抬高，保持病房安静、舒适和暗光，避免一切可引起血压及颅压增高诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪因素和劳累，烦躁不安者可适当给予止痛镇静药，可用缓泻剂保持大便通畅，注意营养支持，防止并发症。 降颅压 SAH可引起脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗，可用甘露醇\速尿\白蛋白等. 药物效果不佳并有脑疝可能时,可行颞下减压术和脑室引流. 防治再出血 用抗纤维蛋白溶解药来抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块的溶解，防止再出血的发生． 常用药物：6-氨基己酸，止血芳酸，止血环酸 防治迟发性血管痉挛 钙通道拮抗剂可减轻血管痉挛