自然人股东确权登记表等相关材料南通农村商业银行.docVIP

附件：2-1.《江苏南通农村商业银行股份有限公司股东登记表（自然人）》 2-2. 关联方持股情况表 2-3. 授权委托书（如需） 2-4. 股份锁定承诺函（如需） 南通农商银行 2018年8月15日 附件2-1 江苏南通农村商业银行股份有限公司股东登记表（自然人） 股东姓名 国籍 □中国 □其他：__________ 证件类型 证件号码 持股数量 股 入股日期 股份性质 □职工股 股 □非职工股 股 股东帐号 联系电话（手机） 联系地址 股份来源（不包括南通农村商业银行送股） （请在□中打“√”，可多选） 1、股份来源：□信用社时期（改制前）入股 □2010年改制时入股 □受让 □继承 □财产分割 □司法途径 □原股东破产、吊销、注销或清算等承继□其他（请说明）：__________________________ 2、股份是否为2015年1月1日以后取得：是□ 否□ 如是，请填写如下信息：转让方名称： 、交易股数： 股、交易价格： 元/股；定价依据：□双方协商 □法院裁定 □拍卖 □无 □其他 认购或者受让股份资金来源（可多选） 认购或者受让股份的资金是否为自有资金：□是 □否 （如果不是自有资金，则资金来源为：_______________________________） 认购或者受让股份的资金是否为南通农村商业银行贷款：□是 □否 认购或者受让股份所需支付的款项是否已经支付完毕：□是 □否 持有的全部或者部分股份是否存在法律纠纷 □否； □是，存在法律纠纷的股份数额：_________________股； 若是，请说明情况：_____________________________________ 股份受限 （请在□中打“√”） 股份是否存在质押、冻结或其他争议情况：□无□质押□冻结□其他争议（请说明）：_________________________。 如存在质押，质押股份数额：_________________股；质押期限终止日：_________________； 如存在冻结，冻结股份数额：_________________股；冻结期限终止日：_________________； 关联方披露 （请在□中打“√”） 1、父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、子女及其配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶等是否持有南通农村商业银行股份：□否； □是（具体情况请在附件填写） 2、是否在本行法人股东中任职董事、监事或高级管理人员（经理、副经理、财务负责人，上市公司董事会秘书和公司章程规定的其他人员），或对本行法人股东可直接、间接、共同控制或可施加重大影响：□否； □是（具体情况请在附件填写） 代持股 （请在□中打“√”） 是否存在委托持股、信托持股、通过“持股平台”间接持股或其他代持关系： □否； □是，实际出资人___________；委托持股（代持）股份数额：_____________股； 其他_______________ 专项承诺 1、本人已认真阅读且核对以上所有内容，确认以上内容与事实一致，对此无任何异议，承诺上述填写内容真实、准确、完整，并对上述填写内容承担法律责任； 2、本人承诺，如果南通农村商业银行日后在证券交易所（包括境内交易所和境外交易所）发行上市新股，则自上市之日起（在境内交易所和境外交易所分别上市的，分别自各上市之日起算）12个月内，本人不转让或者委托他人管理本人持有的南通农村商业银行的股份，也不由南通农村商业银行收购本人持有的南通农村商业银行股份。如果日后法律法规和监管部门、证券交易所等有权机构对本人持有的南通农村商业银行股份的锁定做出新的规定、提出新的要求，或者对现行规定和要求做出修改的，本人承诺届时将按照新的或者修改后的规定和要求锁定股份。 特此承诺！ 声明与承诺 本人特此声明和承诺： 1、除本登记表填写的法律纠纷以外，本人持有的南通农村商业银行股份，不存在任何权属争议或者未在本登记表中披露的法律纠纷等情况； 2、本人同意将股份委托至南通农村商业银行确定的专业托管机构进行托管，同意托管机构根据本次确权信息及南通农村商业银行提交的相关资料为本人开立托管权益账户，并遵守国家有关法律法规、股份管理规定及托管机构关于登记托管、股权转让等股份管理业务办理的相关规定及业务规则； 3、如本人股份存在诉讼、仲裁、质押、冻结、查封等情形则本人已在本登记表注明；本人股份也不存在任何财产分割等权利争