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基于SNOMED的 结构化的电子病历 1 研制背景  中文名称： 基于SNOMED的结构化的电子病历 英文名称： The Structured Chest Electronic Medical Record Based on SNOMED （S-EMR） 1.2 研制背景 1.2.1 纸质病历 病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。 传统病历均以纸质为载体，由医生手工书写完成。。 纸质病历存本质问题: ⑴ 信息的独占性 ⑵ 信息的易损性 ⑶ 信息的不确定性 ⑷ 信息利用的被动性 ⑸信息再利用的障碍 1.2.2 电子病历 （Electronic Medical Record，EMR） 是指医务人员利用计算机信息技术，以电子信息为载体，记录病人发病情况、病情变化和诊疗过程的病案，是临床诊断治疗、科研教学的基础资料。 美国电子病历学会 Richard S .Dick： 电子病历的内容包含了纸质病历的所有信息，但它决不只是利用计算机将纸质病历移植为电子载体，而是将纸质病历中文字的、图表的信息变为计算机能识别和理解的格式化数据予以输入、存储、处理、查询，进行多媒体的信息综合处理。 1.2.3 研制电子病历的关键和难点 自然语言表述的病历内容： 是文本格式的，不是结构化数据 计算机是不能理解（读懂） 临床决策功能成了空中楼阁。 全世界电子病历研制的关键和难点： “结构化录入” （Structured Data Entry, SDE） “自然语言处理” （natural language processing，NLP） 探索研制第二代结构化的电子病历。 1.3 国外电子病历的研制的现状 2004年度美国国情咨文 2004年的美国总统竞选 布什总统要求： 医疗界在10年内彻底取消传统的纸写病历。 2006年度联邦政府预算： 为电子病历设立了1．25亿美元的专款。 英国政府已拨款60亿美元 建立全国统一的电子病历网络系统。 瑞典：约85％ 的医生已经使用电子病历。 1.4 我国电子病历研制现状 我国电子病历特点： ⑴ 基于病历表格式的结构化模型。 ⑵ 部分体检和检验结果为半结构化数据， 数据为自定义，无内在原理序化， ⑶ 病历中自然语言表述采用文本式录入。 ⑷ 缺乏本质上的决策支持功能。 ⑸ 无法实现信息共享。 2 研制目标 2.1 研制遵循的规范 遵循卫生部及江苏省卫生厅颁发的最新版“病历书写范”； 遵循了卫生部2002年颁发的“医院信息系统管理规范”； 遵循了《国际医学规范术语全集》3.4版 遵循了国内权威性的《实用内科学》《外科学》 软件设计遵循了： GB/T 8566-2001 信息技术 软件生存周期过程 等 6. 电子病历设计研制遵循了课题组制定的企业标准。 2.2 研制目标 (1)符合病历书写规范，包含纸质病历的所有信息。 ⑵ 结构化、知识驱动型的病历模型，能自由拼装。 ⑶ 应用SDE，通过编辑器生成自然语言文本。 ⑷ 应用SNOMED作为预定义词汇表 ⑸ 对病历描述性语言，构建新型合成表达规则 ⑹ 具有临床辅助决策支持功能 ⑺ 实现信息共享 ⑻ 简便易行，减轻医护人员书写病历负担。 3 国际进展 3.1 从MEDINFO’01看EMR 3.2 与荷兰鹿特丹Erasmus大学合作研究 3.3 从MEDINFO’01看EMR 有关电子病历的相关研究 知识表达和知识管理 临床指南的内容和关联 疾病管理系统 文本采集与获取 术语学和存在论 人类自然语言处理，术语的管理和评估 电子病历 临床决策研制中的计算机学习 全部论文726篇中，电子病历占23.1% 美国凡德比尔大学Trent Rosenbloom “结构化录入”的研究。 美国加州大学Alex A.T.Bui 研制了自动生成医学问题目录的电子病历模式。 美国洛杉矶CEDARS·SINAL医院 采用语音录入，将口述自然语言转化成病理的报告。 美国威斯康辛大学Yichang Hsieha 用MetaMap工具，进