肛裂临床路径详解.docVIP

肛裂临床路径 一、肛裂临床路径标准住院流程。 （一）适用对象。 第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.0-K60.2） 行肛裂切除术（ICD-9-CM-3：49.04） （二）诊断依据及分期。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.诊断依据 （1）病史：多有便秘、腹泻病史。 （2）临床症状：肛门周期性疼痛、便血、便秘等。 （3）视诊：肛管皮肤（肛缘与齿状线之间）全层非特异性纵行溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形。 （4）指诊或肛门镜检查：宜在局麻、表麻下进行，可发现肛裂常见并发症，如合并窦道或瘘管、哨兵痔、肛乳头肥大或肛乳头瘤、内括约肌显露、肛管狭小、肛隐窝炎。 有条件的县级医院必要时行电子肛门直肠镜、肛管直肠压力测定、纤维结肠镜检查。 2.分期 急性期：病程短，仅肛管皮肤上有一梭形溃疡，裂口新鲜，底浅，创缘软而整齐，无瘢痕形成，有明显触痛。 慢性期：病程长，反复发作，溃疡底深，边缘增厚，质硬不整齐，基底有梳状硬结，合并窦道或瘘管、哨兵痔、肛乳头肥大或肛乳头瘤、内括约肌显露、肛管狭小、肛隐窝炎等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.保守治疗：肛裂急性期。包括增加水份及膳食纤维摄入，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁、扩肛等。 2.手术治疗：肛裂慢性期。 行肛裂切除术（一般切除术、纵切横缝术、括约肌松解术）（ICD-9-CM-3：49.04）。 一般切除术：适用于伴发有裂痔、瘘管、肛乳头肥大等病理改变的陈旧性肛裂。 纵切横缝术；适用于伴发有肛管狭窄的陈旧性肛裂。 括约肌松解术：适用于伴发有肛门括约肌痉挛的陈旧性肛裂。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K60.0-K60.2肛裂疾病编码。 2.有手术适应症，无手术禁忌症。 3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4.患者同意接受手术治疗。 5.由肛管结核性溃疡、肛门皲裂、肛管皮肤癌、克隆恩病、肛管上皮缺损、梅毒、软性下疳、溃疡性结肠炎等引起的皮肤裂损的患者，不进入本路径。 6.肛裂表浅、经过保守治疗可以治愈者，不进入本路径。 （六）术前准备。 必需的检查项目： 1、血常规；? 2、肝肾功能、电解质、血糖、血脂；? 3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查；??? 4、凝血功能检查；? 5、全胸部X片；? 6、心电图；? 7、肝胆脾B超； 8.必要时行电子肛门直肠镜、肛管直肠压力测定、纤维结肠镜检查； 9.根据患者年龄和病情可行肺功能、超声心动图检查。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）应用抗菌药物； 2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；? 3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；? 必要时分泌物细菌培养＋药敏试验。 （八）手术日为入院第3天。 1.麻醉方式：椎管内麻醉。特殊情况可选用局麻或连续硬膜外麻醉,静脉麻醉,全麻。 2.手术行肛裂切除术（一般切除术、纵切横缝术、括约肌松解术）（ICD-9-CM-3：49.04）。 3.切除组织术后半小时内中性福尔马林固定送病理。 （九）术后住院恢复≤13天。 1、腰麻或鞍麻术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。 2、术后第二天伤口换药，中药熏洗；? 3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；? 4.术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药物和物理治疗等。 5.术后异常反应处理： （1）疼痛处理：酌情选用局部麻醉药、非甾体类抗炎药等； （2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸或导尿； （3）伤口渗血处理：纱布或气囊压迫止血、止血剂伤口冲洗或灌肠止血等。 （4）排便困难：普食基础上增加水份及膳食纤维摄入，口服软化大便药物，开塞露或磷酸钠盐灌肠液纳肛，必要时清洁灌肠； （5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药； （6）术后继发大出血的处理：局麻下缝扎止血、电凝出血点等，出现几率低； （7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。 （十）出院标准。 1.生命体征平稳，无需要住院处理的并发症和/或合并症。 2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。 （十一）变异及原因分析。 1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2.合并有心血管疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时