三级标准化有关表格.docxVIP

附件5 危险化学品从业单位安全生产标准化 评审申请书 单位名称： 一、基本情况 单位名称 地 址 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 是否倒班 □ 有 □ 否 倒班人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的评审为： □一级企业 □二级企业 □三级企业 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 3．安全生产标准化牵头部门： 4．计划在什么时间评审? 5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 6．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 属 性 8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、有关情况说明 1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．安全、职业健康主要业绩： 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他信息 1．贵单位是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是 □否 2. 在提交申请时,请同时提交如下文件： 1）法人或委托法人资格证明复印件； 2）安全许可证复印件； 3）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）； 4）生产/服务主要过程的流程图或示意图； 5）地理位置图及厂区平面示意图； 6）安全生产规章制度（纸质及电子文档）； 7）组织机构图； 8）重大风险清单； 9）重大危险源清单； 10）关键装置和重点部位清单； 11）自评报告。 企业自评得分： 法定代表人签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日 PAGE 3 PAGE 附件1 企业安全生产标准化 自评报告 企业名称： 所属行业： 专业： 自评得分： 自评等级： 自评日期： 年 月 日 是否在企业内部公示：□是 □否 是否申请评审： □是 □否 国家安全生产监督管理总局制 一、基本情况表 企业名称 地 址 企业性质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 自评等级 □一级 □二级 □三级 □小微企业 本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □小微企业 □无 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业自评总结 1.企业概况。 2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。 3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。 三、评审申请表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇自评扣分项目汇总表 3.企业自评得分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 5.上级主管单位意见： 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日 6.安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （安监部门盖章） 年 月 日 自评报告 填报说明 “企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。 “所属行业”主要类别有