腹腔镜下腹膜透析置管术后并发非导管侧腹壁渗漏1例1张熙熙2李华.docVIP

作者单位：1. 310018 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区（杭州市下沙医院）肾内科；2. 310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院肾内科（李华、陆明晰、胡卫民、冯剑）腹透护士（傅雪琴）普外科（朱玲华） 通信作者：张熙熙，电子邮箱zhangxixi2145@ 腹腔镜下腹膜透析置管术后并发非导管侧腹壁渗漏1例 1张熙熙 2李华 2陆明晰 2胡卫民 2冯剑 2朱玲华 2傅雪琴 近年，腹腔镜下腹膜透析置管术逐渐应用于临床，具有全程操作可视化、手术创伤小、术后恢复快等优势，能明显降低腹透管的漂移率及堵管率[1]，但对于术后渗漏的并发症关注甚少。腹腔镜技术有可能增加腹膜透析患者渗漏的发生率，目前临床上尚缺乏大样本的研究。腹透液渗漏常见于管周渗漏，而非导管侧腹壁渗漏较少见，目前国内尚未见相关报道。现报道腹腔镜下腹膜透析置管术后并发非导管侧腹壁腹透液渗漏1例，并文献复习。 临床资料 患者，男，59岁，因“反复头晕乏力3年余，加重10月”于2013年4月28日入院。患者3年前无明显诱因下出现头晕乏力，尿常规：尿蛋白4+，Scr 158umol/L，未正规治疗。10月前症状加重，伴排尿次数增加，为泡沫状尿，胃纳减退，无胸闷气急，无恶心呕吐等。?既往高血压及痛风病史3年。?入院查体：血压：165/88 mmHg (1mmHg=0.133 kPa)，心肺无殊，双下肢无水肿。实验室检查：血K 6.14mmol/L，Ca 2.08mmol/L ，BUN 46.8mmol/L，Scr 1287μmol/L，P 1.98mmol/L；PTH 338.9ng/L；CCr 6.1ml/min；24h尿蛋白定量5607mg；血常规：Hb 88g/L。胸正位片示心膈无殊。CT平扫提示双肾萎缩。诊断为慢性肾功能衰竭，尿毒症期。患者选择腹膜透析治疗。考虑患者心肺功能良好，可耐受全身麻醉，选择腹腔镜手术，并签署手术知情同意书。于2013年5月7日行腹腔镜下腹膜透析导管置入术。在脐右侧3cm处作一1cm小切口，切开腹直肌前鞘，刺入气腹针，充入二氧化碳建立气腹，维持腹腔压力12mmHg，拔出气腹针，置入1cm Trocar，再进腹腔镜观察腹腔情况。在脐左侧1cm处置入1cm Trocar，左下腹置入操作钳。脐左侧穿刺孔处放入双cuff Teckhoff卷曲腹透管（Covidien，Swan Neck Tenckhoff），先在腹壁皮下潜行5cm，再穿破腹膜进入腹腔，将管端送达盆腔底部。调整cuff位置，将内cuff置于腹膜外。用隧道针沿导管自然弯曲方向作一皮下隧道，引腹透管沿皮下穿出皮肤并保证外cuff离隧道出口至少2cm。解除气腹，缝合切口，结束手术。术后第2d开始低容量腹膜透析，1.5%腹透液每次500ml保留1h，共交换8次；术后第5d腹透方案改为1.5%腹透液每次1000ml保留2h，共交换4次；术后第10d改为1.5%腹透液每次2000ml保留3h，共交换3次；术后第13d改为持续性非卧床腹膜透析（continous ambulatory peritonel dialysis，CAPD），透析方案为：1.5%-1.5%-1.5%-1.5%腹透液每次2L保留4h，第4袋保留过夜，共交换4次。患者每日腹膜透析负超滤，超滤量达负300ml/d。患者出现颜面及双下肢轻度浮肿，乏力明显，术后第15d增加一袋2.5%腹透液，透析方案为：1.5%-2.5%-1.5%-1.5%腹透液每次2L保留4h，第4袋保留过夜，共交换4次，每日腹膜透析超滤量50-100ml/d，患者颜面及双下肢浮肿消退。术后17d腹膜透析第1次交换腹透液超滤量达负500ml。灌入第2袋2.5% 2L腹透液，保留4h，期间患者活动量大，第2次交换腹透液负超滤量达负1000ml。灌入第3袋1.5% 2L腹透液后患者右侧腹壁明显肿胀，压痛明显，伴阴囊肿胀，透析液流出不畅。骨盆X线平片提示腹膜透析导管位置良好（见图1）。腹部X线平片提示：右侧腹壁明显肿胀（见图2）。将100ml碘海醇造影剂与腹透液1000ml混合后灌入腹腔，充分活动混和均匀后再行CT检查提示：右侧腹壁皮下积液，软组织肿胀，造影剂渗漏至腹壁皮下组织（见图3）。结合临床症状、CT影像学检查，考虑腹腔镜下腹膜透析置管术后并发腹壁腹透液渗漏。患者每日尿量约1000ml，复查血K 4.88mmol/L，无胸闷气急等症状，暂停透析治疗。患者腹水白细胞正常，腹透管周无红肿渗液，考虑无腹壁及腹腔感染，未予抗感染治疗，治疗上予拉西地平片8mg每日1次控制血压，骨化三醇胶囊0.25ug每日1次调节钙磷代谢，EPO5000u每周2次改善贫血等对症治疗。休息1月后复查CT（方法同前）提示右侧腹壁皮下积液消失，未见造影剂渗漏至腹膜外（见图