高新区城镇居民医疗保险参保流程示意图-西安高新区.DOCVIP

社会保险资料 201管理类 201 管理类 100年 信息采集单位：（盖章） 医保编号： 姓 名 张xx 性 别 男 文化程度 学龄前儿童 民 族 汉 出生日期 xxx年x月x日 年 龄 x岁 户籍编号 xxxxx 户籍成员人数 x 户主 张三 公民身份证号 码 6 1 0 1 1 3 2 0 X X 0 5 0 5 X X X X 户籍所在地 xxx派出所 家庭住址 xxx区 xx路 xx号xx栋 xxx 单元xx 户 人员类型 1、少年儿童? 2、城镇其他非从业居民 □ 特殊人员 情 况 1、重度残疾人员 ? 2、低保人员 □ 3、低收入家庭人员 □ 4、外来务工农民工子女 □ 5、长期驻外人员 □ 重残情况 一级? 二级□ 证件号： 发证时间： 年 月 日 低保情况 是? 否□ 证件号： 证件有效截止日期：