心内科病例讨论课件资料.docVIP

PAGE PAGE 1 四月份心血管科病例讨论 患者姓 名 性别 女 年龄 72岁 住院号 249973 病历属性：普通病例 ?疑难病历 死亡病历 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性心功能不全 讨论日期：2014-04-15 15：00 主持人：主管护师 （护士长） 记录人： 参加人员：护士长： 主管护师： 护士： 要解决的问题 如何解决气体交换受损？ 如何解决活动无耐力？ 如何预防体液过多？ 如何解决焦虑？ 如何预防潜在并发症-猝死？ 责任护士杨静病历汇报： 病例简介：患者 女 72岁 852农场退休工人，于2014-03-12日2:30收入院。患者自诉胸闷、气短、喘息，活动后加重，夜间平卧受限，尿少。遵医嘱给予一级护理，吸氧、心电监护。 既往有冠心病、慢性心功能不全、2型糖尿病病史。 查体：T36.5 P66次/分 R24次/分 BP110/70mmHg 体征：口唇发绀、急性病容、半卧位、双下肢浮肿（++） 辅助检查：红细胞2.7x10u/L 总胆红素26.3umm/L 直接胆红素12.24umm/L α-羟丁酸脱氢酶244u/L 心电图： 电轴左偏 ST-T改变 Q-T间期延长 胸CT：双肺慢性炎症 心脏增大 心脏彩超：主动脉狭窄致左室壁增厚 升主动脉瘤样扩张 主动脉硬化 特殊用药：5%葡糖糖250ml硝酸异山梨酯25mg胰岛素4单位一日一次静点 0.9%氯化钠100ml头孢呋辛钠1.5g一日两次静点5%葡萄糖100ml多索茶碱0.3一日一次静点 5%葡萄糖100ml心先安180mg 10%氯化钾10ml 10%硫酸镁10ml胰岛素4单位一日一次静点 5%葡萄糖100ml红花20ml一日一次静点 0.9%氯化钠20ml喘定0.25g缓慢静注 0.9%氯化钠20ml呋塞米20mg静注 护理问题 1 、气体交换受损 ：与心功能不全导致肺淤血有关 责任护士： 1）保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%. 2）给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。 3）遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。 4）指导病人有效的呼吸技巧 ，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。 5）病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 6）发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。 7）密切观察病情变化。 8）必要时遵医嘱用药，并密切观察药物 护理问题2、活动无耐力：与心肺功能不全或缺氧有关 责任护士： 1）评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。 2）遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压。 3）耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。 4）保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。 5）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。 6）与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。 7）外出时家人陪同，保证其安全。 护理问题3、 预防体液过多：与水肿有关 责任护士： 1）给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。 2）将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。 3）准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 4）指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。 5）遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。 6）限制输液速度和每天液体摄入量，重点评价水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情况。 护理问题4、焦虑 责任护士： 应该及时发现患者的心理变化，以关心、帮助、鼓励为主，耐心疏导，帮助患者正确认识疾病的发生及预后的过程，告知患者当焦虑不安，愤怒和激动时常有心率、心律的改变。 对疾病的治疗言行上表现出信心，增加其安全感。加强对患者及陪护家属的健康教育，使他们了解病情，稳定患者的情绪，消除不利于康复的心理因素，树立战胜疾病的信心，从而让患者以最佳的心理状态配合治疗。 护理问题5、潜在并发症—猝死 责任护： 1）、保持情绪稳定：不要过于激动或者是兴奋，以防止突然性的导致心肌缺血。 2）、要注意严格的戒酒戒烟，因为这些都会对冠心病造成严重的刺激甚至引发猝死。 3）、保持理想体重：平时的饮食上应当注意避免过于油腻的食物和脂肪含量过多的食物，以免导致对血管的挤压导致血液的供应出现问题。 4）、治疗高血