医疗机构校验附件范文.docVIP

PAGE PAGE 14 附： 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人： （章） （主要负责人） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期： 年 月 日 湖 北 省 卫 生 厅 制 医 疗 机 构 简 况 表1 医疗机构名称： 开业日期 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称： 经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ ） 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外 （ ） 医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码： 法 定 代 表 人 姓名: 性别：□男 □女 主 要 负 责 人 姓名: 性别：□男 □女 出生年月： 专业： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 职务： 职称： 最高学历： 最高学历： 占地面积 ㎡ 建筑面积 ㎡ 建筑面积中 业务用房面积 ㎡ 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 注册资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数： 张 牙科诊椅数： 张 备注： 医疗机构诊疗科目申报表 表2-1 请在（ ）中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 （ ）01. 预防保健科 （ ）07. 儿科 （ ）07.01 新生儿专业 （ ）02. 全科医疗科 （ ）07.02 小儿传染病专业 （ ）07.03 小儿消化专业 （ ）03. 内科 （ ）07.04 小儿呼吸专业 （ ）03.01 呼吸内科专业 （ ）07.05 小儿心脏病专业 （ ）03.02 消化内科专业 （ ）07.06 小儿肾病专业 （ ）03.03 神经内科专业 （ ）07.07 小儿血液病专业 （ ）03.04 心血管内科专业 （ ）07.08 小儿神经病学专业 （ ）03.05 血液内科专业 （ ）07.09 小儿内分泌专业 （ ）03.06 肾病学专业 （ ）07.10 小儿遗传病专业 （ ）03.07 内分泌专业 （ ）07.11 小儿免疫专业 （ ）03.08 免疫学专业 （ ）07.12 其他 （ ）03.09 变态反应学专业 （ ）03.10 老年病专业