医疗机构设置人表格1-13资料.docVIP

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 附表7： 医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号 核准机关： 申请单位（人）： （章） 地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： 申请理由： 上级主管部门意见： （章） 年 月 日 审查人员意见： 签字 年 月 日 主管领导核批： 签字 年 月 日 附表8： 医疗机构法定代表人任职证明 卫生局： 兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门 上级主管部门 或公安派出所（章） 或卫生行政部门（章） 年 月 日 注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。 附表9： 任 职 履 历 表 （个人简历） 姓名 现名 性别 出生年月 相 片 曾用名 邮编 联系电话 现有文化程度 民族 职称 籍贯 原籍 出生地址 身份证号 主要特长 填表人签字、盖章： 年 月 日 审查机关 盖 章 年 月 日 附表10 从 事 卫 生 工 作 前 后 履 历 年 月至 年 月 在何地区何部门 任何职 证明人 有相关证件 发证机关 发证时间 证书编号 毕业证书 任职资格证书 医师资格证书 医师执业证书 护士资格证书 护士执业证书 医疗机构设置人健康体检表 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 小二寸免冠近照 体检单位骑缝章 工作单位 电 话 过去健康 状 况 检 查 项 目 心脏检查： 胸部检查： 身长： 公分 检查医师 签字或盖章 体重： 公斤 脊柱四肢： 视力：左 右 辨色力： 耳： 鼻： 喉： 血压： 胸透： 肝功化