典型事故十一：齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故.pdfVIP

典型事故十一：齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2010 年9 月15 日，山东齐鲁石化建设有限公司（简称齐鲁建设公司）在齐 鲁石化塑料厂高密度聚乙烯装置进行冷却器充氮保护作业时，由于活套法兰和管 箱整体飞出，造成5 人死亡、1 人受伤。 2 、事故原因 （1）直接原因 ①出口管箱垫片压偏、挡环未卡紧、管箱螺栓未上齐把紧，留下事故隐患。 ②施工人员在紧固出口管箱管口盲法兰时，因气动扳手振动，导致活套法兰 进一步松动，挡环失效，致使活套法兰和管箱整体飞出，击中正在作业的施工人 员。 （2 ）间接原因 ①人员技术素质差。 承包商施工人员缺乏质量安全意识，技术素质不能满足施工质量安全要求。 ②技术交底不到位。 生产车间设备管理人员对冷却器活套法兰、卡环结构及安装出现偏差所产生 的风险认识不足，技术交底深度不够。 ③作业过程施工质量监管不到位。 施工过程中，活套法兰与管箱连接螺栓没有上齐把紧，没有进行检查确认， 就开始充压作业，造成存在严重施工质量缺陷的冷却器带病进入充氮保护状态， 现场协调、监护人员没有对施工人员的违章作业进行制止和纠正。 （二）事故发生时间序列 日期 时间 描述 2010 年 齐鲁石化塑料厂高密度聚乙烯装置循环气冷却器经检修后， 8 月23 日 运至高密度聚乙烯装置现场，因水压试验过程中的残余水导 致锈蚀，需进行喷砂除锈并且充氮保护。 齐鲁建设公司梁某等6 名员工对进出口管箱复位，加装封头 9 月15 日 17:50 盲板。 冷却器进出口管箱及盲板复位完毕，齐鲁建设公司现场施工 9 月15 日 20 :10 人员通知可以充氮保护。 9 月15 日 开始对冷却器充氮气保护。 9 月15 日 车间操作工张某到现场配合充氮气。 充压开始后发现冷却器南端法兰泄漏，此时压力指示0.5MPa 左右，张某随即关闭了充氮阀门，齐鲁建设公司施工人员对 9 月15 日 泄漏法兰进行紧固。在南端法兰消漏完成后，杨某等4 人开 始对北端管箱出口管盲法兰进行紧固。 挡环脱出凹槽连同管箱一起弹出滚落25.73 米，击中正在施 9 月15 日 23 :27 工的作业人员，导致2 人当场死亡，3 人送医院抢救无效死 亡，1 人受伤。 （三）事故损失情况 事故造成5 人死亡，1 人受伤。 泄漏位置 图1 管箱盲法兰泄漏位置 图2 事故管箱弹出轨迹示意图 二、反思与建议 （一）对有挡环活套法兰结构设备进行安全检查和安全评估，在此基础上将 该结构设备能改为焊接结构的进行了整改，不能更改的采取监控方式，落实安全 预防措施，择机进行技术更新。 （二）加强检修施工现场的专业管理力度，全面做好作业过程质量、安全监 管。各相关单位专业部门结合专业特点，做好每一个节点的安全控制，提出明确 的专业安全要求，杜绝为了赶时间、抢进度，而省略应有的管理程序和安全步骤。 （三）优化生产组织，合理安排施工时间。在非生产急需的情况下，禁止安 排在夜间进行施工作业；除装置检修外，一般不安排夜间设备维修作业。节日期 间，减少产品牌号切换，不安排新产品开发，不进行大的生产负荷调整。在进行 换热器拆装等一至四类一般作业活动时，管辖基层单位的车间领导、项目负责人 和监护人