屋外消火栓设备试験结果报告书.docVIP

別記様式第9 ① 屋外消火栓設備試験結果報告書 試験実施日 年 月 日 試験実施者 住 所 氏 名 印 用途 （ ）項 構造 A B C 延べ面積 ㎡ 階数 地上 階 地階 階 試験項目 種別?容量等の内容 結果 外 観 試 験 水源 水源の種類?構造 水量 （縦 m 横 m 有効深さ m） 吸水障害防止措置 有 ? 無 給水装置 ―― 耐震措置 有 ? 無 設置場所 加 圧 送 水 装 置 ポンプを用いるもの ポンプの仕様 製造者名 定格吐出量 L/min 定格全揚程 m 型式 製造番号 電動機の仕様 製造者名 種別 型電動機 定格電圧 V 型式 定格電流 A 製造番号 出力 kVA ポンプ?電動機 設置状況 ―― 接地工事 種接地 配線 ―― 潤滑油 ―― 水温上昇防止の ための逃し装置 配管?バルブ類 管の呼び A オリフィス等 流過口径 mm ポンプの性能試験装置の配管?バルブ類 ―― 屋外消火栓設備 ② 試験項目 種別?容量等の内容 結果 外 観 試 験 加 圧 送 水 装 置 ポ ン プ を 用 い る も の 呼水装置 材質 鋼板製?合成樹脂製 水量 L 溢水用配水管 管の呼び A 呼水管 管の呼び A 補給水管 管の呼び A 減水警報装置 フロートスイッチ?電極 制御装置 設置場所 制御盤 ―― 予備品等 ―― 接地工事 種接地 圧力計?連成計 設置位置 ―― 性能 級 起 動 装 置 直接操作部 設置場所等 表示 ―― 遠隔操作部 設置場所等 ―― 構造 ―― 表示 ―― 始動表示灯 ―― 起動用水圧 開閉装置 起動用圧力タンク 第2種圧力容器?高圧ガス圧力容器 タンクの容量 L 配管?バルブ類 管の呼び A 高架水槽を用い るもの 構造 内容積?落差  m 配管?バルブ類 ―― 水位計 ―― 圧力水槽を用い るもの 種類?構造 第2種圧力容器?高圧ガス圧力容器 内容積?有効圧力  MPa 自動加圧装置 有 ? 無 配管?バルブ類 ―― 水位計?圧力計 ―― 耐震措置 有 ? 無 配管 ? バルブ 類 設置状況 機器 配管 ―― バルブ類 ―― 吸水管 ―― フート弁 ―― 耐震措置 有 ? 無 屋外消火栓設備 ③ 試験項目 種別?容量等の内容 結果 外 観 試 験 電源 常用電源 V 非常電源の種類 専用受電?自家発電?蓄電池?燃料電池設備 消 火 栓 等 消火栓 設置個数 ― 設置場所 ―― 周囲の状況?操作性 ―― 開閉弁の設置位置 床面からの高さ m ホースの接続口等 ―― 消火栓開閉弁 ―― 表示 ―― 屋外消火栓箱 設置場所 ―― 設置状況 ―― 周囲の状況 ―― 材質等 ―― 表示 ―― ホース?ノズル ホース(結合金具を含む?) ―― ホース接続口 ―― ノズル