样式第58回日本心身医学会九州地方会.DOC

PAGE PAGE 2 様式3　筆頭発表者のCOI 申告書 発表演題に関連して、開示すべきＣＯＩ関係にある企業などを項目ごとに記載する （抄録登録時から遡って過去1年間以内のCOI状態を申告） 項　　　目　 該当の状況 有の場合，企業名などの記載 企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職などの有無と報酬額 （1つの企業?団体から年間100万円以上のものを記載） （本人） 有　?　無 （記載例：ABC製薬） (親族) 有　?　無 株の保有と、その株式から得られる利益 （1つの企業の1年間の利益が100万円以上，あるいは当該株式の5％以上保有のものを記載） （本人） 有　?　無 (親族) 有　?　無 企業や営利を目的とした団体から特許使用料として支払われた報酬 （1つにつき年間100万円以上のものを記載） （本人） 有　?　無 (親族) 有　?　無 企業や営利を目的とした団体より、会議の出席（発表）に対し、研究を拘束した時間?労力に対して支払われた日当、講演料など （1つの企業?団体からの年間合計50万円以上のものを記載） （本人） 有　?　無 AAA医療株式会社 企業や営利を目的とした団体がパンフレットなどの執筆に対して支払われた原稿料 （1つの企業?団体から年間合計50万円以上のものを記載） （本人） 有　?　無 企業や営利を目的とした団体が提供する研究費（委託受託研究、共同研究）など　 （1つの企業?団体から支払われた総額が年間200万円以上のものを記載） （本人） 有　?　無 企業や営利を目的とした団体が提供する奨学寄付金（奨励寄付金）などの有無 （1つの企業?団体から支払われた総額が年間200万円以上のものを記載） （本人） 有　?　無 企業や営利を目的とした団体が提供する寄付講座 （企業などからの寄付講座に所属している場合に記載） （本人） 有　?　無 研究とは無関係な旅行，贈答品など （1つの企業?団体から年間5万円以上のものを記載） （本人） 有　?　無 ⑥、⑦については、筆頭発表者個人か、筆頭発表者が所属する部局（講座、分野）あるいは研究室などへ研究成果の発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業や団体などからの研究経費、奨学寄付金などの提供があった場合に申告する必要がある。 （申告日）　　　年　　月　　日 Corresponding author（署名）　　　　　　　　　　　　　　　　? （様式4－Ａ）口頭発表におけるＣＯＩ状態の開示申告すべきＣＯＩ状態がない場合 日本心身医学会 ＣＯＩ開示 筆頭発表者名：○○　○○ 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などはありません。 （様式4－Ｂ）申告すべきＣＯＩ状態がある場合 日本心身医学会 ＣＯＩ開示 筆頭発表者名：○○　○○ 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などとして、 　 ①顧問：　　　　　　　 　　　　　　　 なし 　　②株保有?利益：　　　　　　　　　　　なし 　　③特許使用料：　　　　　 　　　　　　なし 　　④講演料：　　　　　　　　　　　　　　なし 　　⑤原稿料：　　　　　　　　　　　 　　なし 　　⑥受託研究?共同研究費： 　　　　　○○製薬 　　⑦奨学寄付金：　 　　　　　　 　　　　○○製薬 　　⑧寄付講座所属：　　　　　　　 　　　あり（○○製薬） 　　⑨贈答品などの報酬：　　　　 　 　　なし （様式4－Ｃ）ポスター発表におけるＣＯＩ状態の開示 ポスターの末尾に以下のように開示する 筆頭発表者：　演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある　企業などはありません。 或いは、 筆頭発表者のＣＯ Ｉ開示 　 　　①顧問：　　　　　　　　　　　　　　　 なし 　　　　②株保有?利益：　　　　　　 　　　　　なし 　　　　③特許使用料：　　　　　　　 　　　　　なし 　　　　④講演料：　　　　　　　　　　 　　　　なし 　　　　⑤原稿料：　　　　　　　　　　 　 　　なし 　　　　⑥受託研究?共同研究費：　　　 　　○○製薬 　　　　⑦奨学寄付金：　 　　　　　　　　　 　○○製薬 　　　　⑧寄付講座所属：　　　　　　　　　　 あり（○○製薬） 　　　　⑨贈答品などの報酬：　　　　 　　　 なし