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疾病诊断分析思路——慢性咳嗽临床讨论 湖南省人民医院全科医学教研室 儿童慢性咳嗽的诊治分析 病例介绍 男，11月，咳嗽、喘息一月余，发热2天，2011年10月13日入院 体查：T38.8，P120次/分，R58次，WT8.5kg，一般情况可，呼吸运动正常，有轻度三同凹征，双肺呼吸音粗，听及喘鸣音及湿性罗音。心（-）腹软，肝在办下2cm，脾肋下未及 化验检查，WBC10x109/L，中性粒61%，淋巴21%，Hb115g/L，PT 383x109/L。血气分析pH7.396，PaCO2 30mmHg，PaO2 83mmHg，BE -9，血钾、钠、氯正常，血沉7mm/小时，腺病毒抗体（一）合胞病毒抗体（一），痰培养（一），血培养（一），肝功能、肾功能正常，免疫球蛋白（一）。 胸片：双肺纹理增多，模糊；双肺中内带可见点片状影，心膈未见异常，结论：支气管肺炎 CT：双肺见多发絮状及点片状病灶，以内中带、下肺分布为主，内部可见增粗，增多扩张血管影，支气管壁无明显增厚，肺门纵膈无淋巴结肿大，胸腔无积液 MP-Ab （1:320） 以头孢派酮抗炎治疗，加用红霉素治疗，雾化治疗，16天出院 一．概述： 急性咳嗽的常见病因多为普通感冒 慢性咳嗽常由一种以上的病因引起 单一病因占38-82% 多因素导致的占18-62% 3种以上的病因占42% 慢性咳嗽 咳嗽是常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80%以上 分类：根据咳嗽的时间（儿童） 急性咳嗽： ＜ 2周 亚急性咳嗽： ≥ 2周， ＜ 4周 慢性咳嗽： ≥ 4周 特异性咳嗽 非特异性咳嗽：咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽1 咳嗽性质分类 干咳（咳嗽无痰或仅有少量的痰） 湿咳（咳嗽伴有痰液）2。 至少有10％的学龄儿童和20％学龄前儿童的家长以长期咳嗽作为求诊的主要症状 平均每个慢性咳嗽的患者看过7.4个医师，平均每个患者做过8.5次检查 长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者经济负担 儿童咳嗽的原因与成人不同 对于大多数儿童咳嗽，通过全面的病史询问和体格检查，可以发现导致咳嗽的原因 咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳综合症（UACS）、胃食管反流病（GERC）和异物四大原因占儿科门诊慢性咳嗽的70%~90%  近年，已制定了各种有关咳嗽的诊治指南，但是这些指南基本上是基于成人的经验和资料而定，涉及儿童的内容相对较少，对儿童及青少年咳嗽诊治的指导意义有限  二．咳嗽的解剖和生理基础 咳嗽是通过复杂的反射过程完成的，参与此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、咳嗽中枢、传出支及效应器官。但到目前对咳嗽反射，特别是咳嗽中心控制系统知之甚少 咳嗽反射的解剖学 影响咳嗽有效性性因素 咳嗽机械动力学改变： 呼气肌和吸气肌无力 肺活量低 胸壁运动异常 粘液流变学改变 粘液含水量减少 粘液厚度增加 粘液纤毛功能障碍 咳嗽的双重意义 生理意义 阻止异物、病原体等进入下气道 清除已进入气道的异物、过多分泌物 清除呼吸道刺激因子 防止感染扩散 咳嗽的双重意义 病理意义 胸内压升高40KPa（300mmHg），呼出气体速率28米/秒 并发自发性气胸和出血 肺感染扩散、肺不张、肺气肿 心律失常 头痛、晕厥 伤口破裂、疝出现、尿失禁 流行病学疾病传播可能 慢性咳嗽常见病因(%) 三、儿童咳嗽的检查方法 病史和体格检查 仔细询问病史对病因诊断重要，如异物吸入史，过去健康情况，能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素，伴随症状等 病史和体格检查： 了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值 痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病 查体胸廓对称，呼吸频率、呼吸音对称、罗音，哮鸣音，闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕支气管内膜结核 咳嗽特征 慢性干咳—慢性咽炎、慢性支气管炎、胸膜炎、肺结核、间质性肺炎与肺纤维化等 慢性阵发性痉挛性咳嗽—百日咳、支气管肿瘤、支气管内膜结核 慢性刺激性干咳、晚上及清晨加重，活动后、闻刺激性气味加重—咳嗽变异性哮喘 慢性刺激性咳嗽进行性加重—肺间质病变 长期咳嗽抗生素治疗有效—先天性支气管、肺发育不良、先天性肺囊肿、肺隔离症、支气管扩张症等 咳嗽伴随症状 伴发热：肺部感染、肺脓肿、肺炎、结核、结缔组织病等 胸痛：胸膜疾病，肺部病变累及胸膜 脓痰：肺脓肿、支气管扩张、不动纤毛综合征、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘等 血痰：左心衰