公路工程监理企业丙级资质许可事项信息梳理表.docVIP

PAGE PAGE 6 服务表格 公路水运工程监理企业 资质申请(检验)表 申请企业＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公章） 申请内容＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 现有资质＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申报日期： 年 月 日 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人）声明： 本企业此次填报的《公路水运工程监理企业资质申请（检验）表》及附件材料的全部数据、内容是真实的。资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受交通主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人（签名）： （公 章） 年 月 日 监理企业概况表 企 业 名 称 企业注册地址 邮 政 编 码 电 话 企 业 类 型 传 真 号 码 注 册 资 金 行政主管部门 营业执照字号 法定代表人 企 业 人 员 概 况 人员总数 高级工程师 人数 高、中级经济师、会计师人数 工程师人数 企业法定代表人、企业负责人和技术负责人 姓 名 性别 出生年月 职务 职 称 专 业 从事专业年限 企业负责人和技术负责人情况表 姓 名 性别 出生年月 照 片 学 历 从事专业 从事公路或水运工程建设年限 学 位 职称 职 务 监理工程师证书 （编号和专业） 工 作 简 历 何年何月在何单位担任何职务 监理工作业绩 填写内容包括：项目名称、建设规模、在项目中何时担任何职务 本人签字： 人事部门（公章） 注：申请定期检验不填此表。 主要监理人员情况表 姓名 性别 出生年 月 从事监理工作年限 工 作 简 历 何年何月在何单位担任何职务 监理工作业绩 填写内容包括：项目名称、建设规模、在项目中何时担任何职务 本人签字： 人事部门(公章) 注：1、此表由监理企业中具有公路工程一类、二类、三类或水运工程大型、中型、小型监理工程业绩的人员填写，专项监理资质企业类推。 2、申请定期检验不填此表。 企业监理人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 从事专业及年限 监理工程师证书编号及专业 人事关系类别 现劳动合同年限 在本企业工作年限 监理工程师登记证号 注：1、人事关系类别指：单位调动函、劳动合同、临时聘用合同。 2、此表只填写中级技术职称及以上的监理人员。 企业管理人员一览表 序号 姓 名 性别 年 龄 职 务 职 称 资格证书名称、编号及专业 注：1、此表只填写企业经营、财务等内部管理人员。 2、申请定期检验不填此表。 企业试验检测设备一览表 序号 设备名称 规格型号 数量 生产厂家及年月 设备净值 注：申请定期检验不填此表。 主要监理工程业绩一览表 序号 项目名称 建设规模 项目总投资（万元） 受监的建安工程费（万元） 监理服务费（万元） 监理起止日期 监理业务工程等级 现场监理机构负责人 监理人员配备数量 部门审核意见 公路工程质量监督机构意见 （公章） 年 月 日 交通主管部门意见 （公章） 年 月 日 许可部门意见 评 审 部 门 意 见 (公章) 年 月 日 许 可 部 门 意 见 (公章) 年 月 日 监理项目评定书 现场监理机构（公章）： 监理项目评定书编号： 工程名称 工程地点 工程规模 项目总投资 受监的建安工程费 监理服务费 监理起止日期 监理业务 工程等级 监理机构负责人 监理人员总数 设计单位 施工单位 工作情况及奖惩记录： 建设单位意见 （公章） 年 月 日 质量监督机构审核（公章）