成人监护访视主表-司法院.docVIP

PAGE PAGE 2 法院來文 年 月 日 案號 年 字第 號 收件日期 ※實際辦理訪視之地方政府或受委託訪視機構填寫 訪視社工 (代碼) 訪視類型 □聲請監護宣告 □聲請輔助宣告 □改定、選定監護人 □改定、選定輔助人 □撤銷監護宣告 □撤銷輔助宣告 □變更監宣為輔宣 □變更輔宣為監宣 司法程序進度 □本欄依訪視人員所知悉案件在法院進行情形及程度記載。 例：有無家事調查官、有無選任程序監理人、有無聲請提審案件等 □無資料(免填) 訪視對象、時間、地點（請視個案狀況自行延伸表格使用，由訪視人員填註） □聲請人： 日期： 地點： □聲請狀所載之應受宣告人： □同聲請人： 日期： 地點： □聲請狀所載之監護人/輔助人人選： □同聲請人： 日期： 地點： □同關係人（1or2）： 日期： 地點： □聲請狀所載之會同開具財產清冊人 姓名： 關係： 日期： 地點： □其他關係人/最近親屬：（請依人數多寡自行延伸） 1.姓名： 關係： 日期： 地點： 2.姓名： 關係： 日期： 地點： □機關、安養或照護機構、醫療院所、基金會等 單位名稱： 單位受訪人員： 1.姓名： 職稱： 日期： 地點： 2.姓名： 職稱： 日期： 地點： □其他相關單位或人員等 單位名稱： 單位受訪人員： 1.姓名： 職稱： 日期： 地點： 2.姓名： 職稱： 日期： 地點： □非本轄所管個案，請參照其他縣市的評估與調查 成年監護訪視調查評估報告統一參考指標及格式 說明：主表為進行成年監護各類訪視後，陳送法院最終結果之報告；至於訪視過程，訪視人員得於實際進行作業時，視不同對象、不同作業情形，逕使用主表，或使用附表（A至F）再謄錄於主表，送陳法院。 第一部分：訪視對象基本資料與聯繫過程 聲請人/應受宣告人/監護人/輔助人/會同開具財產清冊人／其他受訪者之基本資料 （請視個案狀況自行延伸表格使用） 1.應受 □監護 □輔助宣告人 本人（請擇一勾選）□同聲請人（2.免填） 姓 名 身分證字號 性 別 □男 □女 年 齡 年 月 日生；今年　　歲 國 籍 本國籍： □一般 □原住民： 族 外裔：□大陸地區 省（直轄）市 □其他國家： 國 非本國籍：□大陸地區 省（直轄）市 □其他國家： 國 教育程度 □無 □小學 □國中□高中(職) □大學(專) □研究所及以上 婚姻狀況 □未婚 □已婚 □離婚 □同居 □分居□喪偶 職業 1.目前是否就業：□是（請續填2） □否(請跳填3) 2.現職：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3.未就業原因(可複選)： □無工作技能 □無工作意願 □缺乏工作機會□障礙限制 □家庭支持系統薄弱 □環境障礙 □就學中　□其他： 戶籍地 □同聯絡處 聯絡處 □同戶籍地 聯絡電話 (H) (手機) （請依個人意願，可不填註） 目前居住處所 □同聲請人 □同關係人 □同會同人 □同戶籍地 □同聯絡處 □與親友 （請說明姓名及關係）同住 □住醫院或機構； (請說明機構或醫院名稱) （床號：