国际狮子会300复合区青少年交换学生资料表-国际狮子会300-D1区.DOC

PAGE (馬來西亞)NO. 國際獅子會300-D1青 (馬來西亞) NO. 2015-2016 YE Applicant’s Data ＜請 用 英 文 打 字＞ Name 姓名（中文） Sex 性別 □Male □Female 請 貼 一 張 二 吋 相 片 English Name 護照英文姓名 Date of birth 西曆生年月日 19 / / Address 英文住址 Tel： Passport No護照號碼 E-mail： Fax Emergency Notification 緊急通知人及方式 School enrolled 就 讀 學 校 Field of study 專攻科系 Lang. Spoken 可說語文 English: Good □, Fair □, Little□ others: Good □, Fair □, Little □ Religion 宗 教 Special Interest 嗜好/興趣 Skill 技能 Allergy, if any 有否過敏 No□,Yes□ 1.Foods□, 2.Madicines□,3.Animals□, 4.Others □ Please specify：