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附件三 特殊材料給付品項暨支付標準表
通則
1.本表所列屬不分廠牌別編列代碼之特殊材料者，藥物許可證之持有廠商或保險醫
事服務機構無須向保險人建議收載；保險醫事服務機構按其所提供之特殊材料類別
，不分廠牌，依本標準所列代碼申報費用。
2.本表係一○七年一月份之給付品項及支付點數，如有異動，以保險人最新公告為
主。
支付點數-
特材代碼 中英文名稱 107/01
ACA0100ABNPW IV CAP 3
ACA0100CDNPW 普惠注射帽(免針安全型)※給付規定請見備註 27.4
欄 PERFECT:IV LOCK(SAFETY)
ACA0100CDVPW PERFECTI.V LOCK(NEEDLESS SAFETY)普惠注射 27.4
帽(免針安全型)
ACA0108008SG IV CAP 注射帽 3
ACA01AB00NPW IV LOCK 3
ACA01C1C02LL INJECTION CUP(IV LOCK) 3
ACA01NF005LL 怡安 輸液套留置蓋(安全型)LILY INJECTION 38
CAP
ACA01NFS00M6 “宇仁”免針型輸液加藥器 “IMM” NEEDLE FREE 27.4
SET
ACC01HSC60H6 PLASTIC CONNECTOR(兩尖型) 17.4
ACC01HSC61H6 PLASTIC CONNECTOR(一尖一平型) 17.4
ACC02VP004LL 3 WAY 7.8
ACM0101280BB HIGH PRESSURE MANIFOLDS TRIPLE 35 BAR 211
ACM0101281BB HIGH PRESSURE MANIFOLDS TRIPLE W/ROTABLE 211
ADAPTER 35 BAR
ACM0101284BB HIGH PRESSURE MANIFOLDS TRIPLE W/ROTABLE 211
ADAPTER 70 BAR
ACM0101285BB ANGIODYN HIGHT PRESSURE MANIFOLDS STOPCOCKS 184
DOUBLE PORTS 500PSI 1000PSI
ACM0101286BB ANGIODYN HIGHT PRESSURE MANIFOLDS STOPCOCKS 211
TRIPLE PORTS 500PSI 1000PSI
ACM01253RXMR MANIFOLD 3 PORTS 200PSI;500PSI WITH HIGH 287
PRESSURE TUBING 雙層 (可達1200 PSI)
ACM012HFRXMR MANIFOLD 2-PORTS W/ HIGH PRESSURE TUBING(雙層 287
可達1200
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