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仲善クリーンセンター 長期運営維持管理事業 様式集（Word形式） （提案書類関係） 令和　元年　６月１０日 中讃広域行政事務組合  仲善クリーンセンター長期運営維持管理事業 　様式集（Word形式）　　　　 目　　　　　次 （質疑書関係） 様式第１号　　　　　募集要項に関する質疑書 （資格審査関係） 様式第２号 　　資格審査申請書 様式第３号 　　応募者の構成 様式第４号 　　委任状 様式第５号 　　運営維持管理業務等の実績 様式第６号 　　守秘義務に係る誓約書 様式第７号 　　本件施設の視察申込書 （本審査関係） 様式第８号① 　　技術提案書?事業計画書 技術提案書　１　技術提案に関する事項 様式第８号② （１）運営管理体制　①全体組織計画 様式第８号③　　　　　　　　　　　　②防災管理体制 様式第８号④ （２）運転管理業務　①焼却施設 様式第８号⑤　　（３）維持管理業務　①施設機能の確保?維持 様式第８号⑥　　　　　　　　　　　　②調達計画 様式第８号⑦　　　　　　　　　　　　③点検?検査 様式第８号⑧　　（４）環境管理業務 様式第８号⑨　　（５）情報管理業務 様式第８号⑩　　（６）事業収支計画 様式第８号?　　（７）リスク管理計画 様式第８号?　　（８）地元貢献計画 事業計画書　２　事業計画に関する事項 様式第９号①　　（１）経営計画?事業収支計画 　　　　　　　　　　　①応募者の提案する変動費単価 様式第９号②　　　　　②運転管理等業務見積り（Excel形式） 様式第10号　　　提案書参考資料 様式第11号　　　提案見積書 様式第12号　　　委任状 様式第13号　　　辞退届 （様式第１号） 仲善クリーンセンター長期運営維持管理事業 募集要項に関する質疑書 【提出者】 企　業　名 所　　　属 担 当 者 名 ＴＥＬ Ｅmail 【意見?質問等の内容】 No 書類名 項目 頁 箇　所 内　容 1 2 3 4 5 １　複数枚になる場合、本様式の2枚目を使用して、2枚目以降の番号は通し番号を付すること。 （様式第１号②） 募集要項に関する質疑書 【意見?質問等の内容】 No 書類名 項目 頁 箇　所 内　容 （様式第２号） 仲善クリーンセンター長期運営維持管理事業 資格審査申請書 中讃広域行政事務組合 管理者　　梶　正治　様 代表企業　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者　　　　　　　　　　　 　　　　 eq \o\ac(○,印) 担 当 者　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　所　　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　電　　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　ファックス　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール　　　　　　　　　　　　　　　　　 　令和元年６月１０日付けで募集のありました、「仲善クリーンセンター長期運営維持管理事業」に係る資格審査について、下記の添付資料を添えて申請いたします。 なお、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約いたします。 【 添付書類 】 １　応募者を構成する全ての企業について必要な書類 ①会社概要?業務経歴書 ②登記簿謄本 ③代表企業及び協力企業の納税証明書（直前営業年度の法人税、消費税及び地方消費税に関する納税証明書）の写し ④印鑑証明書及び印鑑届（様式自由：協力企業について、実印を押印の上、本事業の応募手続等に使用する印鑑及びその使用者を届けること） ２　応募企業又は協力企業の一部について必要な書類 ①様式第５号様式及び、当該実績を有していることを証する書類（当該契約書の写し等） ②経営事項審査結果評定値を証明する直近の書類 （様式第３号） 仲善クリーンセンター長期運営維持管理事業 応募者の構成 1．代表企業　　役割：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 所在地　 商号又は名称　 代表者　 eq \o\ac(○,印) 担当者　氏　名　所　属　所在地　電　話　 ファックス　電子メール　 2．協力企業　　役割：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 所在地　 商号又は名称　 代表者　 eq \o\ac(○,印) 担当者　氏　名　所　属　所在地　電　話　 ファックス　電子メール　 3．協力企業　　役割：（