两岸青年领袖夏令营项目申请表-课外活动组.DOCVIP

PAGE PAGE 1 EFA「2014年兩岸青年領袖營」推薦申請表 ※請填寫並調整格式後，送請學務處（推薦單位）用印後， 於5月16日前正本郵寄或電郵（掃瞄電子檔）送主辦單位。 個人照片黏貼處第一部分: 個人資料 個人照片黏貼處 姓 名： 性 別：_______ 出 生 地： _________ 出生日期： (西元) 年 月 日 就讀大學： 系所/年級： 聯絡方式： 個人 電子郵件信箱： 行動電話： 居住地址： （二）家庭 地址 ： 電话： 聯絡人： 關係： 第二部分：社團及課外活動職務經歷 曾經參與社團/活動及擔任職務（請條列） （二）前述經歷中，哪項對個人最具有意義？為什麼？ 第三部分: 參與交流活動經歷或想法 ※請精要簡述對於兩岸交流的看法，或曾經參與跨文化交流經驗感想 第四部分: 個人簡介 ※請簡述個人經歷，包括家庭背景、專長嗜好、特殊經歷、未來期許或展望等。 　　 申請人簽名： ________________________________ 日期： (西元) 年 月 日 (以上所述，本人確認皆為事實無誤) 推薦師長： （簽名）※本欄視個人需求填寫，非屬必要。 學務處（推薦單位）用印欄： 主辦單位聯絡方式： efa.taiwan@ 或0939255636 本案執行秘書陳惠琪女士