浙江病历质控检查标准2012.doc

浙江省病历质控检查标准（2012） 医院名称： 总得分 专家签名 考核项目 检查内容 分值 检查评分方法 扣分 扣分理由 病历管理组织（10） 1、医务科在分管院长领导下负责全院的医疗文书的督促检查、质量控制等具体工作 10 查看文件 现场访谈 　 　 2、医院成立病历质量检查小组、科室设置质控员 　 　 3、医院病案管理人员配置和资质 * 　 　 4、病案管理系统（包括信息系统、病历编号、检索、疾病和手术的ICD编码） 5、病案室的场地分区及安全防护 病历管理制度（10） 1、病历书写相关规章制度 10 查看文件 现场访谈 　 　 2、病历质量考核、奖罚制度 　 　 3、病历质量检查制度 　 　 4、病历借阅、复印或复制制度 5、病历安全、保密制度 质量控制 （30） 1、医院至少每季度对门、急诊病历及住院病历（包括归档和运行）进行检查考核 10 查看文件 　 　 2、职能部门对病历质控存在问题的监控记录和质量持续方案和措施 20 现场检查 质量考核（50） 1、门急诊病历及留观病历检查：抽查医院门急诊病历和留观病历各五份** 10 检查病历 　 　 2、运行病历检查：抽查内、外科和ICU运行病历各2份（内科住院7天以上，外科术后3天以上、ICU入科3天以上） 10 检查病历 　 　 3、归档病历检查（内外科、ICU各2份） *** 20 检查病历 4、专项检查（手术安全核查、知情同意） 10 现场及查病 历 说明：* 病案管理人员设置和资质参照“等级医院评审标准”：病案统计室的人员配置适应临床工作的需求， 专业人员不得低于50%； ** 门、急诊病历检查初诊病历，各有2份及以上不合格者不得分； ***归档病历检查出现2份乙级病历或1份丙级病历及以上均不得分。