高血压的联合治疗和社区管理.pptVIP

* 最近20多年，钙拮抗剂、ACEI和ARB等“新药”陆续问世。在一些比较“老药”和“新药”的随机双盲临床试验中，?阻滞剂和（或）利尿剂的总体疗效与钙拮抗剂和（或）ACEI一样好。 * 一些研究提示·预防卒中：ARB 优于β阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI 或ARB 优于其他类；·改善左心室肥厚：ARB 优于β阻滞剂 * 钙拮抗剂作为抗高血压一线药物的地位，在1999年WHO/ISH高血压防治指南和2003年欧洲高血压防治指南中均得到了肯定。 钙拮抗剂类药物可以说是国内抗高血压治疗的支柱药物，占领着很大的高血压药物应用市场，无论从品种数量还是年销售金额方面近几年均排序第1 ，约占40-50%。 * 血压达标的时间 原则：能耐受，尽早达标，长期达标 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周 对药物耐受性差，血压达标可延长 老年人，血压达标时间可适当延长 中国高血压防治指南 2009 年基层版 常用降压药的种类 5大类降压药均可作为初始：CCB、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗 掌握各类药物的适应症和禁忌症 个体化治疗，选择适合的药物 定期随访，了解降压效果和不良反应 中国高血压防治指南 2009 年基层版 常用降压药 --钙拮抗剂 适应症 禁忌症 常用药物 钙拮抗剂 （二氢吡啶类） 老年高血压 周围血管病 单纯收缩期高血压 心绞痛 颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 无 非洛地平 氨氯地平 硝苯地平 钙拮抗剂 （非二氢吡啶类） 心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速 II-III度房室传导阻滞 维拉帕米 地尔硫卓 中国高血压防治指南 2009 年基层版 常用降压药—β受体阻滞剂 适应症 禁忌症 常用药物 β受体阻滞剂 心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 充血性心力衰竭 II-III度房室传导阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病 美托洛尔 阿替洛尔 普奈洛尔 比索洛尔 中国高血压防治指南 2009 年基层版 常用降压药 --ACEI 和ARB 适应症 禁忌症 常用药物 血管紧张素 转换酶抑制剂 (ACEI) 充血性心力衰竭 心肌梗死后 左心室肥厚 左室功能不全 颈动脉粥样硬化 非糖尿病肾病 糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 赖诺普利卡托普利 依那普利 贝那普利 雷米普利 福辛普利 培哚普利 血管紧张素II 受体拮抗剂 (ARB) 糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿 心力衰竭 左心室肥厚 房颤预防 ACEI 引起的咳嗽 妊娠、 高血钾 双侧肾动脉狭窄 氯沙坦 缬沙坦 替米沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦 中国高血压防治指南 2009 年基层版 常用降压药—利尿剂 适应症 禁忌症 常用药物 利尿剂 （噻嗪类） 充血性心力衰竭 老年高血压 老老年高血压 单纯收缩期高血压 痛风 氢氯噻嗪 吲达帕胺 利尿剂 （袢利尿剂） 肾功能不全 充血性心力衰竭 无 呋塞米 利尿剂 （抗醛固酮） 充血性心力衰竭 心肌梗死后 肾功能衰竭 高血钾 螺内酯 中国高血压防治指南 2009 年基层版 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 单药治疗和联合治疗策略 主要内容 高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评 联合治疗的必要性 为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量增大易出现不良反应 大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药联合 单药治疗只干预一种机制,而联合治疗干预多种机制可达到更好的血压控制 联合用药一般只需低剂量，可减少或抵消不良反应 中国高血压防治指南 2005 年修订版 循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗 AASK MAP 92 目标 BP(mm Hg) 抗高血压药物平均使用数量 1 UKPDS DBP 85 ABCD DBP 75 MDRD MAP 92 HOT DBP 80 试验 2 3 4 UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究; ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究; MDRD:肾脏病饮食改良研究; HOT:高血压最佳治疗研究; AASK:非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究 Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61. 单药治疗vs联合治疗一项调查显示，联合治疗方案在中国占到60% 2006年协和数据库门诊数据 机制1 机制2 机制3 病人 1 病人 2 病人 3 联合治疗 的优势：药物联合通过不同的机制互补降压，提高疗效 中国高血压防治指南 2005