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地址：上海市虹桥路1438号古北国际财富中心20楼01-04单元ADD:
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ADD: Rm.01-04,20F,Gubei International Fortune
Center,No.1438 Hongqiao Rd, Shanghai
China ,201103
电话（TEL）： 8621传真（FAX）： 8621 Samsung Property Casualty Insurance Co. (China), Ltd.
意外险 保险索赔通知书
填写指引：1.请清楚、完整、正确填写员工或家属姓名、身份证号、手机号码及银行信息；
2.每次门诊（住院）或同一天因不同疾病就诊索赔时须分开填写相应索赔通知书（即每一种疾病填
写一张索赔通知书，包括初诊、复诊）；
3.请提交医疗费收据原件,药费清单、门诊病历、检查报告、住院小结等原件或复印件，并与相应
索赔通知书用夹子或回形针夹住，勿装订（医疗费收据原件、药费清单请对应粘贴在空白A4纸上）
姓名/Name：
公司/Company：
电话/Tel：
身份证号/ID\Passport#：
Email：
赔款接收人户名/Remittees Name：
开户银行名称/Bank Name： （请精确至支行）
银行账号/Remittees Account No.：
事件描述/Event Description：
序号
就诊日期
就诊医院
疾病名称
诊疗记录页数
发票张数
医疗费金额
1
2
3
4
医疗金额合计： 万 仟 佰 拾 元 角 分
￥
是否罹患过以上疾病? 否□ 是□
是否有其他类似保险? 否□ 是□ 在____________ 处投保
反保险欺诈提示
最大诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处（详见《刑法》第198条）。
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，也会受到相应行政处罚（详见全国人大常委会《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第16、21条）。
【民事责任】故意或因重大过失未履如实告知义务，或者投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任（详见《保险法》第16、27条）。
被保险人或报案人签名:___________ 索赔日期:__________
回 执 单
先生/小姐: 经办人:
您好！收到您交来的理赔收据 张，申报总金额 元。退回理赔收据________张，金额_________元，原因是____________________________________。我司将根据您申报的内容和您选择的保障项目，及时完成理赔。如有疑问，可致电021 查询。赔款到账后七个工作日内如未提出异议，我司关于上述理赔申请的一切赔偿责任终了，并相应获得赔款额度内的向有关责任方追偿的权益，特此告知，谢谢合作！
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