社区卫生服务居民满意度调查问卷.docVIP

编号： 被访者所属社区： 社区卫生服务居民满意度调查问卷 您好，我是滨州医学院的大学生，为了全面了解新医改后社区卫生服务的情况，及时反映居民日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的水平，及时向有关部门提出建议，我们组织了这次对社区内居民卫生服务相关情况的调查，希望能得到您的支持和协作。祝您身体健康，生活愉快！ 第一部分 个人基本情况1、您的性别： A、男 B、女?2、您的年龄： A、18岁及以下 B、19-39岁 C、40-59岁 D、60岁及以上 3、您的文化程度:?A、初中及以下 B、高中/职高/中专? C、大专 D、本科 E、硕士及以上4、您目前的家庭月收入是： A、1500元及以下 B、1501-4000元 C、4001-7000元 D、7001-10000元 E、10001-30000元 F、30000元及以上 5、您享用的医疗费用支付方式是：?A、城镇居民基本医疗保险 B、城镇职工基本医疗保险 C、新农村合作医疗? D、公费医疗 E、商业医疗保险 F、全自费 G、其它（请注明）