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内科学 总 论 西安交通大学第一医院 马爱群 教授 临床医学是由知识、技能和文化构成的可变体系 特点是 1、理论和实践的统一、 2、科学和艺术的一体、 3、人文与自然的融合 第一次卫生革命--以传染病防治为主 16世纪创立的人体解剖学，使人们的目光从整体水平进入到器官水平； 17世纪血液循环的发现，不仅促进了生理学的发展，同时找到了器官与整体的联系，加深了人们对整体的认识； 18世纪开展的实验医学研究，医学从此走上了科学的道路，使医学不仅在观 上同时在方法上加入到大科学体系； 19世纪细胞学和微生物学的诞生，标志人们的触角已经进入细胞水平； 20世纪上半叶磺胺类药物、抗生素类药物、维生素类药物和疫苗及其他生物制品的研究成功，促进了传染病的控制，从而推动了以传染病防治为主的第一次卫生革命. 第二次卫生革命--以肿瘤、心脑血管病、慢性、退行性等疾病防治为主 20世纪中叶以来: 分子生物学及生物技术的迅猛发展及其向医学的广泛渗透和应用，促使医学从细胞水平进入分子水平以至量子水平， 自然科学、社会科学和工程技术科学中许多学科高新理论、技术和方法广泛渗透、应用到医学领域， 以及社会的巨大变革和需求的强力驱使，医学正在从微观不断深入的基础上向宏观不断拓展，出现了全方位、多学科融汇和高度综合的态势， 生物医学模型已向社会-心理-生物医学模型转化，不仅标志着社会人文因素对医学的深刻影响，同时表明社会人文心理因素对疾病的发生发展已有着深刻的影响。 内科学的内容和学习方法 内容：为临床二级学科，包括8个三级学科 学习方法： 1、理论联系实际、前期与后期 2、多实践 3、多思考 医学模式变化 生物医学模式---心理、社会、生物医学模式； 健康---亚健康； 个体保健治疗---群体保健防治； 经验医学---循证医学 中西医结合问题 疾病的诊断方法 根据资料作出综合分析 1、病史 2、临床症状 3、体征 4、实验室检查 5、特殊器械检查。 临床疾病防治方法 一、病因治疗 二、解剖病变的治疗 三、病理生理的治疗 四、康复治疗 五、心理治疗 六、基因治疗 内科疾病的研究进展 一、发病机制 二、诊断学进展 三、治疗学进展 临床治疗策略的演变 治疗学模式变化： 60年代临床流行病学：调查 干预 70~80年代临床药理学进展： - 80年代大规模试验：随机对照研究 (Randomized Controlled Trial, RCT), 特点是跨国、多中心、大样本、盲法 21世纪的治疗学模式 1.循证医学指导：循证医学不断遇到、提出、回答及解决新问题 2.全方位：宏、微观，内外介入，局部，定向，整 体，心，身，科学，经济，健康为中心 3.系统化：平段齐备，一条龙 4.规范 合理 实事求是，理论与实践结合 何谓循证医学？ 二、循证医学 循证医学又称为求证医学（evidence-based medicine），系指医疗决策行为必须应用最近、最好的证据，或者说医疗决策的制定必须基于（依赖于）最新最好的证据。 Sackett将循证医学定义为把最新最好的证据小心谨慎地应用于为患者做出有关医疗的决策过程中。 确定有效证据 ? 高级别的RCT ：客观真实，实用，可行，可靠； 排除混杂、干扰、误差及局限性。 ? 统计准确无误： odds ratio (OR) 优势比 confidence interval (CI)可信区间 NNT(number-needed-to-treat) 证据的可信度 在治疗方面：前瞻性、多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照的设计获取结果最可信，故认为是“金指标”（gold standard）。 疾病的自然病史及预后判断方面：前瞻性队列研究和分析性调查结果亦可作为证据， 在诊断试验精确性方面：有说服力的证据是来自于对疾病的横断面研究，如果多个研究者得出同样结果则增加其可信度。 个人经验：一般不作为社会群体医疗决策的依据。 评估证据 有价值的： 1.系统Review 2.原始研究， 其价值为： RCT群组研究(Cohor