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黄岛11.22东黄输油管道 特别重大爆炸事故 多米诺骨牌理论法分析 PPT制作 施宇 孔旭辉 花春雨 唐梧桐 PPT展示 花春雨 案件简述 事故原因分析 事故预防对策 简评与展望 1 2 3 4 案件简述 原因分析 ↓ ↓ ①中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。 ②青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。 ③管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。 ④开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。 ⑤青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。 ↓ 原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎 ↓ 3，科学规划合理调整城市布局 各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。 4，提高应急处置能力 领导干部要带头熟悉、掌握现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，维持秩序并汇报情况。在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。 2，加强职工安全生产工作意识 组织干部职工开展爆炸物品管理专项培训和事故案例剖析警示教育，提高职工的安全责任意识。加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工业务素质和安全意识，让职工从思想上认识作业违章的危害性。 1，深入开展隐患排查治理 认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿（跨）越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。 预防措施 简评与展望 本案例运用了多米诺骨牌理论（海因西里法则）进行了简单的系统分析。简单的来说它认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。海因西里把工业事故的责任归因于工人，他认为工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。所以控制好人就能有效的控制事故的发生。企业在安全管理执行中，要做到： （1）制度从严 （2）管理从严 （3）分析管控从严 （4）处罚从严。 本案例运用了多米诺骨牌理论（海因西里法则）进行了简单的系统分析。简单的来说它认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。海因西里把工业事故的责任归因于工人，他认为工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。所以控制好人就能有效的控制事故的发生。企业在安全管理执行中，要做到：（1）制度从严（2）管理从严（3）分析管控从严（4）处罚从严。很显然，这一理论存在不足之处：它把事故致因的事件链过于绝对化了。事实上，各块骨牌之间的连锁不是绝对的，而是随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。仅有某些事故引起伤害，且仅有某些不安全行为、不安全状态会引起事故等等。可见，这一理论对于全面地解释事故致因是过于简单化了。 很显然，这一理论存在不足之处：它把事故致因的事件链过于绝对化了。事实上，各块骨牌之间的连锁不是绝对的，而是随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。仅有某些事故引起伤害，且仅有某些不安全行为、不安全状态会引起事故等等。可见，这一理论对于全面地解释事故致因是过于简单化了。 简评与展望 感谢聆听 批评指导 PPT制作 施宇 孔旭辉 花春雨 唐梧桐 PPT展示 花春雨