建筑施工特种作业人员换证体检表.doc

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2019-07-02 发布于天津
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附件二天津市建筑施工特种作业人员体检表姓名性别年龄贴一寸彩照处从事工种从事本工种工龄身份证号工作单位联系电话既往病史经体检人如实申告和医师检查体检人 □具有 □不具有下列疾病或情况体检人签字医师签字 □心脏病 □高血压 □精神病 □癫痫病 □眩晕症 □痴呆 □突发性昏厥症 □恐高症 □美尼尔氏症 □严重神经官能症 □脑外伤后遗症 □震颤麻痹 □肢体残疾 □功能受限者 □影响特种作业人员肢体活动的神经系统等疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除视力左裸视矫正听力左右右裸视矫正辨色彩色图案及编码：单色识别：身高厘米血压 mHg 心率次/分躯干、颈部和四肢神经系统心肺透视心电图检查体检结论（记录附后）负责医师签字体检医院(盖章) 年月日填表日期：年月日序号：注意：1.此表由体检人员携带，到卫生部门认可的二级乙等以上医院进行体检，加盖医院印章。体检合格者方可参加特种作业资格证书延期复核。 2.体检人员填写个人信息时应使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整 3.标注“□”符号的选择项目，选择后在“□”打“√” 4.此表作为延期复核申报要件存档。