RCT研究的偏倚评价培训课件.ppt

可能降低证据质量的因素5个： 研究的局限性Limitations in study design or execution (risk of bias) 研究结果的不一致Inconsistency of results 数据的不精确性Imprecision 证据的间接性Indirectness of evidence 发表偏倚Publication bias GRADE证据降级 RCT研究的局限性 分配隐藏不充分 盲法缺失 不完整报告患者和结局事件 选择性结果报告偏倚 其他局限性：因获益提前终止试验，采用非有效的结果测量方法，交叉试验中的延滞效应，整群随机试验中的招募偏倚 GRADE证据降级之一-研究的局限性 风险偏倚和GRADE证据质量评价对照 偏倚风险 各研究之间 说明 考虑 GRADE评价 低风险 研究大部分资料偏倚风险低 可能的偏倚并不严重影响结果 没有明显的局限性 无严重局限，不降级 不清楚 研究大部分资料偏倚风险低 或不清楚 可能的偏倚会增加结果的可疑度 潜在的局限性不太可能降低疗效评估的可信度 无严重局限，不降级 潜在的局限性可能降低疗效评估的可信度 严重局限， 降1个级别 高风险 研究部分资料偏倚风险高并足以影响结果判读 可能的偏倚严重降低结果的可信度 一个关键局限或多个一般局限并足以降低疗效评估的可信度 严重局限， 降1个级别 一个以上关键局限 非常严重，降2个级别 不一致性(inconsistency)指无法解释的结果异质性，主要有以下4个评价标准： 点估计值的相似性：在不同研究间变异很大 可信区间的重叠程度：各研究的可信区间很窄或无重叠 异质性检验：P值很小(p 0.05) I2 值：很大I2 50%(substantial) I2 75%(considerable) GRADE证据降级之二-不一致性 间接性(indirectness)的产生有4种方式： 人群差异differences in Population 干预措施差异differences in Interventions 间接比较indirect Comparisons 结果测量差异differences in Outcomes measures GRADE证据降级之三-间接性 研究人群中的差异根据差异程度可不降级，也可降1级或2级 人群的间接性：比如高质量RCT研究已经证实抗病毒治疗季节性流感的疗效，但该证据推广到治疗禽流感时，由于人群差异大，应降2级(高级降为低级证据)。 有时涉及动物研究，一般来说降2级，但有些实验研究可提供高质量证据，可不降级。 非人群研究：细菌对抗生素耐药的实验室的高质量证据用于临床可不降级。 GRADE证据降级之三-间接性：人群差异 研究中的干预措施为间接时证据质量下降，虽然有时干预措施一致但背景不同： 既往已经证实青霉素治疗淋球菌感染的有效性，那么根据当地体外药敏试验而选择其他抗生素治疗，可认为干预措施的间接性不降低证据质量。 研究证实辛伐他汀降低心血管死亡率，那么改变服用时间点比如早上服用改为晚上服用，可不降级。 GRADE证据降级之三-间接性：干预差异 没有干预A与B的直接比较，但有A与C和B与C的比较，那么这种间接A与B比较与直接A与B头对头比较的差异。 不同剂量的间接比较：Meta分析比较小剂量和中等剂量阿司匹林预防冠脉搭桥术后桥血管闭塞的效果，但是只有小剂量与安慰剂对照和中等剂量和安慰剂对照的研究，那么这种间接对比与直接对比证据质量要下降1级。 网状meta分析(证据质量等级降2级)：纳入117项RCT研究用来比较12种抗抑郁药的疗效，其中有70项研究是头对头的两种抗抑郁药的比较，最终有3对比较(间接和直接)具有统计学意义。 GRADE证据降级之三-间接性：对比差异 研究中的结局测量时间点的差异 华法林停药后对肝功能不全病人INR的影响，第3天、第5天、第7天测定可能存在差异。 患者实际结局终点替代的差异 GRADE证据降级之三-间接性：结局测量差异 常见疾病临床重要结局的替代指标 疾病 临床重要结局 替代结局指标 糖尿病 症状、住院治疗和并发症(心、眼、肾和神经) 血糖，糖化血红蛋白 高血压病 心血管死亡、心肌梗塞、卒中 血压 精神病 病人功能、行为和家庭负担 认知功能 骨质疏松 骨折 骨密度 ARDS 死亡 氧合 终末期肾病 生活质量、并发症(心衰)和死亡 血红蛋白 静脉血栓症 症状性静脉血栓形成 无症状静脉血栓形成 慢性呼吸疾病 生活质量、急性加重和死亡 肺功能、活动耐量 心血管病 心肌梗塞、血管事件、死亡 血脂、冠状动脉钙化、钙磷代谢 不精确性(imprecision)又称随机误差(random error)，在Meta分析中主要来源