外来人员进修申请表-广州医科大学附属第五医院.doc

外来人员进修申请表 姓 名： 选送单位： 进修科目： 进修时间： 填表时间: 地址：广州市黄埔区港湾路621号 邮政编码：510700 电话：(020教学科） 申请进修须知 一、我院接收进修人员的基本条件 1．二级甲等医院以上选送者或有教学经验者优先安排。 2．进修医疗专业者必须是医疗本科毕业临床实践三年以上或医疗大专毕业临床实践五年以上；进修医技专业必须是医技大专以上毕业并从事专业工作三年以上者；进修护理专业必须是护理大专毕业临床实践三年以上者。 3．进修者必须身体健康，工作责任心强。 二、注意事项 1．在医院官网（/）下载《广州医科大学附属第五医院外来人员进修申请表》，按要求填写好，可将《申请表》及其他相关材料扫描后发送至教学科邮箱（gywykjk@163.com），待申请者至教学科报到后再交原件；也可将《申请表》及其他相关材料邮寄至教学科（地址：广州市黄埔区西四街90号B座502室，联系电话：020邮编：510700）。 2．报到时须提交的材料：《单位介绍信》、《医师资格证》、《医师执业证书》、《护士执业证书》（护理人员的执业证书除了复印发证部门公章的版面，还要有最近一次年审情况的那一版）的复印件连同《进修申请表》（一式两份）。所需材料缺一不可（医技人员只需提交《单位介绍信》、《专业技术资格证》两项材料），请务必按要求提交，否则不予受理。 3．进修时间不满3个月，不予办理进修结业证。 广州医科大学附属第五医院 教学科 广州医科大学附属第五医院外来人员进修申请表 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 出生 年月 民族 籍贯 省 县（市） 政治面目 婚否 身份证号 联系电话 邮箱 专业 文化 程度 外语 水平 计算机 水 平 进修 科室 技术 职称 执业 类别 1.医疗 2.护理 3.技术 4.药剂 5.其他 参加工作时间 工作 单位 单位 地址 邮编 单位联系电话 拟进修时限 自 年 月 日 至 年 月 日 共计 月 医师\ 护士 资格证书号 医师\ 护士 注册证书号 学 习 工 作 经 历 起止年月 在何单位何部门 任职情况 进 修 内 容 及 目 的 准的 备现 进有 修技 专术 业水 平 政 治 思 想 表 现 情 况 在进修期间，愿意遵守我院一切规章制度。 申请人（签名）： 年 月 日 选 送 单 位 意 见 签名（盖章）： 年 月 日 上 级 主 管 部 门 意 见 同意/不同意 到我科 专业进修 期限： 年/月 时间： 年 月 日至 年 月 日 签名（盖章）： 年 月 日 接 收 单 位 意 见 接 收 科 室 意 见 签名（盖章）： 年 月 日 教 学 科 意 见 同意（ ）/不同意（ ）接收 报到时间： 年 月 日 签名（盖章）： 年 月 日 进 修 自 我 鉴 定 进修人员签名: 年 月 日 进 修 科 室 鉴 定 (盖章) 年 月 日 主 管 部 门 意 见