国民健康保险‘限度额适用标准负担减额认定证’交付申请书-金ケ崎町.doc

国民健康保険「限度額適用?標準負担減額認定証」交付申請書 被保険者証?記号番号 平成　　 年　　 月　　 日 世帯主 住所 金ケ崎町 氏名 印 生年月日 昭?平　　年　　月　　日 減額対象者 氏名 才 生年月日 昭?平　　年　　月　　日 世帯主との続柄 国保資格区分 一般　?　退職 長期入院 該　当　　?　　非該当 ① 入院期間(日数) 平成　　年　　月　　日　から 平成　　年　　月　　日　まで　　（　　　　日間） 入院をした保険医療機関等 名　称 所在地 ② 申請日の前１年間の 入院期間(日数) 平成　　年　　月　　日　から 平成　　年　　月　　日　まで　　（　　　　日間） 入院をした保険医療機関等 名　称 所在地 ③ 申請日の前１年間の 入院期間(日数) 平成　　年　　月　　日　から 平成　　年　　月　　日　まで　　（　　　　日間） 入院をした保険医療機関等 名　称 所在地 ④ 申請日の前１年間の 入院期間(日数) 平成　　年　　月　　日　から 平成　　年　　月　　日　まで　　（　　　　日間） 入院をした保険医療機関等 名　称 所在地 ※届出者が世帯主でない場合に記入 氏名 世帯主との続柄 住所 電　　　　　話 本人確認運転免許証?住基カード?その他（　　　　　　　 本人確認 運転免許証?住基カード?その他（　　　　　　　　　　） 受付?処理者 ※受付?処理者は、認定証の写しを取ってから交付すること。 記載例国民健康保険「限度額適用?標準負担減額認定証」交付申請書 記載例 被保険者証?記号番号平成　２０ 年　５ 月　１５ 日 世帯主 住所 金ケ崎町　西根南町２２－１ 氏名 金ケ崎　太郎　　　　 eq \o\ac(○,印) 生年月日 昭?平２０年１月１２日 減額対象者 氏名 金ケ崎　　明 ２５才 生年月日 昭?平５８年　２月２２日 世帯主との続柄 子 国保資格区分 一般　?　退職 長期入院 該　当　　?　　非該当 ① 入院期間(日数) 平成２０年　５月２０日　から 平成　　年　　月　　日　まで　　（　　　　日間） 入院をした保険医療機関等 名　称 岩手県立胆沢病院 所在地 （県内の病院の場合は省略可） ② 申請日の前１年間の 入院期間(日数) 平成２０年　１月　２日　から 平成２０年　１月３１日　まで　　（　３０　日間） 入院をした保険医療機関等 名　称 岩手県立胆沢病院 所在地 （県内の病院の場合は省略可） ③ 申請日の前１年間の 入院期間(日数) 平成　　年　　月　　日　から 平成　　年　　月　　日　まで　　（　　　　日間） 入院をした保険医療機関等 名　称 所在地 ④ 申請日の前１年間の 入院期間(日数) 平成　　年　　月　　日　から 平成　　年　　月　　日　まで　　（　　　　日間） 入院をした保険医療機関等 名　称 所在地 ※届出者が世帯主でない場合に記入 氏名 金ケ崎　明子 世帯主との続柄 妻 住所 金ケ崎町西根南町２２－１ 電　　　　　話 ４４－４５６０ 本人確認運転免許証?住基カード?その他（　　　　　　　　　　 本人確認 運転免許証?住基カード?その他（　　　　　　　　　　） 受付?処理者 ※受付?処理者は、認定証の写しを取ってから交付すること。