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第三級以上感染性生物材料異動（核備）單
一、申請單位（全銜）：
申請人：
服務部門：
申請日期： 年 月 日
聯絡地址：
電話：
申請類別：□一次性；□多次性
異動期限： 年 月 日起 至 年 月 日止（異動次數不限）
異動類型：□新增品項；□分讓；□寄存；□全數銷毀（或耗盡）；（可複選）
異動生物材料名稱（超過一項，請填附表）
生物危險等級
（RG）
用途說明：（如為分讓/寄存，請說明）
生物安全委員會審核同意
主任委員（簽章）：
日 期： 年 月 日
二、受理單位（全銜）：
承辦人：
服務部門：
受理日期： 年 月 日
聯絡地址：
電話：
生物安全委員會審核結果：□同意；□不同意，理由：
主任委員（簽章）：
日 期： 年 月 日
加蓋戳記
加蓋
戳記
本案感染性生物材料異動申請，
□准予核備（本異動單至 年 月 日止有效）
□不予核備，理由：
備註：本異動單經准予核備後，於核准期限內可重複使用，日後辦理相同項目之生物材料異動時，請檢附影本即可逕行辦理，無須再向中央衛生主管機關辦理異動核備程序。日 期：
備註：本異動單經准予核備後，於核准期限內可重複使用，日後辦理相同項目之生物材料異動時，請檢附影本即可逕行辦理，無須再向中央衛生主管機關辦理異動核備程序。
附表：第三級以上感染性生物材料異動一覽表
異動生物材料名稱
生物危險等級（RG）
備註：本表不敷使用時，請自行影印。
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