十堰市城区医疗保险异地安置（长住外地）人员申请备案表.docVIP

十堰市城区医疗保险异地安置（长住外地）人员申请备案表 单位名称(盖章）： 年 月 日 申请人姓名 性别 年龄 类别 在职□ 退休□ （方框内选择打“√“） 身份证号码 医疗保险个人编号 申请事由： 本人因（1年以上长期在异地居住□或1年以上长住异地工作□）的需要，现申请异地安置就医。（方框内选择打“√“） 异地居住地址： 省 市 区（县） 街（镇） 邮编： 手机号码： 家庭电话： 单位电话： 选择居住地医疗保险定点医疗机构 医院名称： 　　　　　　　　　　　 等级（或相当等级）： 一级 本院承诺：严格执行国家