首都医科大学护理系内科儿科护理病历首页表1.doc

国家开放大学首届护理病例大赛 ——北开-麻克宁-脓毒症护理病例 科别 重症医学科 病室 儿童重症监护病房 住院号 828370 入院时间2018年06月 01 日18时19分 一、一般资料 姓名 胥焕达 性别 男 年龄 5 岁 7月 29天 身高 105 cm 体重 24.2 kg 民族 汉 籍贯 河北 文化程度 学龄前 资料来源 患儿父亲 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车√ 抱入 入院诊断: 脓毒症；化脓性关节炎； 二、主观资料 （一）、简要现病史 1.入院原因(主诉+简要现史) 主诉：发热、右髋关节痛26天。 现病史：入院前26天无明显诱因出现右髋关节痛，伴活动受限。经当地医院及省级医院先后给予抗感染、感染灶清除术、血液净化、机械通气等治疗，各项感染指标好转，为进一步诊治，来我院急诊，查血常规CRP44mg/L，Hb64g/L，血气PH:7.32，PaC0255mmHg，HCO3-26mmol/L，胸片示双肺多发斑片影，下肺为著。以“脓毒症”收入我病房。 2.既往疾病史(时间＋医疗诊断+是否治愈)无√ 有 / 3.用药史(长期用药史，目前用药情况)无 √ 有(药名，剂量，用法) / 4.过敏史：无 √ 有 药物 / 食物 / 其他 / 5.家族史： 无 √ 有 / 6.月经史:初潮 / 岁 每次持续 / 天 周期 / 天 末次月经日期 / 7.（1岁以下患儿填写）出生史 / 喂养史 / 生长发育史 / 免疫接种史 / （二）生活状况及自理程度 项 目 本次患病前 患病后 饮食 基本膳食 普食 半流食 食欲/食量 正常 下降/少 近期体重变化 正常 低于正常体重 睡眠/休息 睡眠时间（h/天） 8 12 睡眠质量 好 差 其他（如打鼾\辅助睡眠等） 无 药眠 排泄 排便（次/天、性状、颜色） 1/成型软便/深黄 3-4次/希便/黄 排尿（次/天、量、颜色，导尿等） 5-6/淡黄清亮/无 导尿/约800ml或500ml 其他：如造瘘等 无 无 活动 独立/协助/依赖 独立 依赖 活动能力 正常 无 步态 正常 无 医疗/疾病限制 无 卧床/活动受限 三、客观资料 T 38.6 ℃ P 142 次/分 R 25 次/分 BP 85/47 mmHg身高/身长 105 cm 体重 34.2 kg 实验室及辅助检查（以阳性结果为主） CRP：44mg/L；Hb：64g/L；血气PH:7.32，PaC0255mmHg，HCO3-26mmol/L；巴氏症（+）、克氏症（+）、双侧踝阵挛（+）；四肢末梢凉，CRT：3秒 主要治疗与护理措施 气管插管机械通气(模式：PRVC；FiO2:50%；PEEP ：5cmH2O ；RR：25次/分；VT：160ml）。 哌拉西林钠舒巴坦、利奈唑胺、利福平抗感染。 甘露醇、甘油果糖预防颅高压。 静脉输注悬浮红细胞纠正贫血。 1.神经系统 意识状态：①清醒/意识模糊/嗜睡/谵妄/昏迷√；②语言表达：清楚/含糊/语言困难/失语√； ③定向能力：准确/障碍(自我、时间、地点、人物)√； ④其他 药眠（咪达唑仑持续泵维） 。 2.皮肤粘膜 ①皮肤颜色：正常/潮红√/苍白/发绀/黄染；②皮肤温度：温/凉√/热； ③皮肤湿度：正常/干燥√/潮湿/多汗；④完整性：完整/皮疹√/出血点； ⑤压疮(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 度) (部位/范围) 无 ； ⑥口腔粘膜：正常/充血/出血点/糜烂溃疡√/疱疹/白斑； ⑦其他 / 。 3.呼吸系统 ①呼吸方式：自主呼吸/机械呼吸√；②节律：规则√/异常；③频率 25 次/分；④深浅度：正常√/深/浅；⑤呼吸困难：无√/轻度/中度/重度；⑥咳嗽：无/有√；⑦痰：无/易咳出/不易咳出√； ⑧痰(色 黄/陈旧血性 量 中 粘稠度 中等 )；⑨其他 / 4.循环系统 ①心律：规则√/心律不齐；②心率 142 次/分 ；③水肿：无√/有(部位、程度) / ；④其他 CRT:3秒 5.消化系统 ①胃肠道症