批改保单申请书-三星财产保险.docVIP

地址：上海市虹桥路1438号古北国际财富中心20楼02-04单元ADD: 地址：上海市虹桥路1438号古北国际财富中心20楼02-04单元 ADD: Rm.02-04,20F,Gubei International Fortune Center,No.1438 Hongqiao Rd, Shanghai, China ,201103 电话（TEL）： 8621传真（FAX）： 8621Samsung Property Casualty Insurance Co. (China), Ltd 财产损失事故 保险索赔通知书 Insurance Claim Notice – Property Loss 被保险人 / Name of Insured 保险险别 /Type of Insurance 保单号码 / Policy No. 事故日期 / Date of Loss 事故地点 / Place of Loss 受损物品 / Subject Matter 出险原因及施救经过 / Cause of Loss and Course of Rescue 损失金额估计 / Estimated Loss Amount 被保险人索赔联系人Contact Person of Insured 电话号码 / Tel. 电子邮箱 / E-mail 赔款接受人户名 / Remittee’s Name 开户银行名称 / Bank Name 开户银行地址 / Bank Address 银行账号 / Remittee’s Account No. Swift Code（境外汇款必填）(for International Remittance) 特别告知： 本索赔通知书是被保险人就所投保险种向保险人提供索赔的书面凭证。 保险人受理报案、现场查勘、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为，均不构成保险人对赔 偿责任的承诺。 反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。 报案人申明： 是否有其他类似保险? 否□ 是□ 在____________ 处投保 本人受被保险人委托，确知本通知书是向保险人索赔的重要文件，并在此郑重申明：以上内容如实填写，有关出险陈述确属事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。 Declaration: I, entrusted by the insured, understand that this notice is important for claim against the insurer, and hereby certify that the above is complete and correct, none false and material omissions, and the above notice of anti-insurance fraud have been read and understood. 被保险人或报案人签名/盖章： 报案日期: Signature or Stamp of Insured or Informer Date： 2012 / / /